新型抗精神病藥在癡呆患者中的應(yīng)用

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浙江省人民醫(yī)院于恩彥新型抗精神病藥在癡呆患者中的應(yīng)用

1精神藥物是親脂性化合物，易于腸道吸收和通過血腦屏障，血漿蛋白結(jié)合率高，中毒不易采用血漿透析.主要通過肝臟代謝、腎臟代謝、也可以通過乳汁代謝。兒童、老年人代謝和排泄藥物能力低，適當(dāng)減量。藥物的藥效相互作用可以引發(fā)毒性不良反應(yīng)。藥物治療概述

2ECT利血平氯丙嗪氟哌啶醇氟奮乃靜硫利達嗪氯氮平利培酮奧氮平喹硫平齊拉西酮1930’s1940’s1950’s1960’s1970’s1980’s1990’s2000++第二代：非典型抗精神病藥第一代：傳統(tǒng)抗精神病藥佐替平氨磺必利阿立哌唑抗精神病藥物-分類阿塞那平伊潘立酮帕利哌酮

3第一代抗精神病藥物：稱神經(jīng)阻滯劑（neuroleptics）、傳統(tǒng)抗精神病藥、典型抗精神病藥，或稱多巴胺受體阻滯劑藥理作用為阻斷中樞多巴胺D2受體分類低效價、中效價、高效價。按照化學(xué)結(jié)構(gòu)再分類吩噻嗪類：氯丙嗪、氟奮乃靜、硫利噠嗪硫雜蒽類：氟哌噻噸丁酰苯類：氟哌啶醇苯甲酰胺類：舒必利抗精神病藥物-分類

4第二代抗精神病藥物：按受體作用譜分為：五羥色胺-多巴胺受體拮抗劑（Serotonin-Dopamineantagonists,SDAS）利培酮（Sertindole），齊拉西酮(zipracidone)多受體作用的抗精神病藥（Munti-ActingReceptor-TargetedAgentsMARTAs）氯氮平、奧氮平、喹硫平選擇性多巴胺D2/D3受體拮抗劑氨磺必利（amisulpride)多巴胺受體部分激動劑阿立哌唑抗精神病藥物-分類

5第一代抗精神病藥物：主要有4種受體阻斷作用多巴胺能D2受體、去甲腎上腺素能?1受體、膽堿能M1和組胺能H1受體第二代抗精神病藥物：多巴胺D2受體基礎(chǔ)上，還通過阻斷腦內(nèi)5-羥色胺受體（主要是5HT2A受體），增強抗精神病作用、減少多巴胺受體阻斷的副作用抗精神病藥物-作用機制

6多巴胺受體通路抗精神病藥物-作用機制

7多巴胺D2受體阻斷作用抗精神病藥物-作用機制

85-羥色胺受體阻斷作用：阻斷5-HT2A受體具有潛在的抗精神病作用，5-HT2/D2受體阻斷比值高者，錐體外系發(fā)生率低并能改善陰性癥狀腎上腺能受體阻斷作用：阻斷?1受體鎮(zhèn)靜作用、直立性低血壓、心動過速、性功能減退、射精延遲膽堿能受體阻斷作用：阻斷M1受體口干、便秘、排尿困難、視物模糊、記憶障礙組胺受體阻斷作用：阻斷H1受體過度鎮(zhèn)靜、體重增加其他：中樞抑制作用、鎮(zhèn)吐、降低體溫、誘發(fā)癲癇、心臟與心血管影響抗精神病藥物-作用機制

9抗精神病藥物治療作用：抗精神病作用：抗幻覺、妄想作用和激活作用非特異性鎮(zhèn)靜作用：在安靜環(huán)境中易誘導(dǎo)入睡，但易覺醒。易產(chǎn)生耐受性預(yù)防疾病復(fù)發(fā)抗精神病藥物-臨床應(yīng)用

10適應(yīng)證：主要用于治療精神分裂癥和預(yù)防精神分裂癥的復(fù)發(fā)、控制躁狂發(fā)作，其他具有精神病性癥狀的非器質(zhì)性或器質(zhì)性精神障礙。禁忌證：嚴重的心血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、嚴重、感染時禁用甲狀腺功能減退和腎上腺皮質(zhì)功能減退、重癥肌無力、閉角型青光眼、既往同種藥物過敏史也禁用白細胞過低、老年人、孕婦和哺乳期婦女等應(yīng)慎用抗精神病藥物-臨床應(yīng)用

11藥物選擇：個體化個體疾病的特征、軀體狀況藥物作用特點、副作用抗精神病藥物-臨床應(yīng)用

12急性期：排除禁忌證，做好常規(guī)檢查逐漸加量，足量足療程、4～6周無效可以考慮換藥對于興奮躁動、不合作患者可以肌注給藥恢復(fù)期治療至少六個月，緩慢減量進入維持治療長期維持治療可以減少復(fù)發(fā)率抗精神病藥物-臨床應(yīng)用

13抗精神病藥物-不良反應(yīng)和處理錐體外系反應(yīng)：急性肌張力障礙（acutedystonia)東莨菪堿、異丙嗪、苯海索靜坐不能(akathisia)BDZ、普萘洛爾類帕金森癥(parkinsonism)苯海索遲發(fā)運動障礙(tardivedyskinesia)尚無有效治療藥物，關(guān)鍵在于預(yù)防沒有證據(jù)表明常規(guī)應(yīng)用抗膽堿能藥物會防止錐體外系癥狀發(fā)展，反而易發(fā)生抗膽堿能副作用

14其他神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：惡性綜合癥：意識障礙、肌強直、高熱、自主神經(jīng)功能紊亂、肌酸磷酸激酶濃度升高。停用抗精神病藥物、支持、丹曲林、溴隱亭癲癇發(fā)作：氯氮平、氯丙嗪、硫利達嗪減藥、換藥、抗癲癇抗精神病藥物-不良反應(yīng)和處理

15自主神經(jīng)副作用：抗膽堿能副作用：口干、視物模糊、排尿困難、便秘，嚴重反應(yīng)：尿潴留、麻痹性腸梗阻、口腔潰瘍對癥處理、減量、換藥?腎上腺素能阻滯表現(xiàn)：直立性低血壓、反射性心動過速、射精延遲和抑制頭低腳高位，升壓，氯丙嗪引起的低血壓禁用腎上腺素，應(yīng)該用去甲腎上腺素抗精神病藥物-不良反應(yīng)和處理

16體重和代謝內(nèi)分泌的副作用：體重增加常見氯氮平、奧氮平控制飲食、合理運動影響糖脂代謝，誘發(fā)糖尿病定期檢測催乳素分泌增多換藥抗精神病藥物-不良反應(yīng)和處理

17精神方面副作用：過度鎮(zhèn)靜、頭暈、反應(yīng)遲鈍、焦慮、激越、撤藥反應(yīng)、認知功能影響、引起抑郁其他副作應(yīng)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶一過性升高粒細胞缺乏心電圖Q-T間期延長變態(tài)反應(yīng)抗精神病藥物-不良反應(yīng)和處理

18過量中毒：癥狀：激越或意識混濁、肌張力障礙、抽搐、癲癇發(fā)作、嚴重低血壓、心律失常、低體溫治療：洗胃支持、保溫對癥治療抗精神病藥物-不良反應(yīng)和處理

19抗精神病藥物-藥物間相互作用抗精神病藥物：增加三環(huán)類抗抑郁藥的血藥濃度、誘發(fā)癲癇、加劇抗膽堿能作用可以加重抗膽堿藥的抗膽堿副作用逆轉(zhuǎn)腎上腺素升壓作用減弱抗高血壓藥胍乙啶的降壓作用增加?受體阻斷劑及鈣離子通道阻斷劑的血藥濃度而導(dǎo)致低血壓可以加強其他中樞抑制劑如酒精以及利尿劑的作用抗酸藥影響抗精神病藥物吸收吸煙可以降低某些抗精神病藥如氯氮平的血藥濃度卡馬西平通過誘導(dǎo)肝臟藥物代謝酶，明顯降低氟哌啶醇、氯氮平血漿濃度而使精神癥狀惡化；或增加氯氮平發(fā)生粒細胞缺乏的危險性某些選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），如氟西汀、帕羅西汀和氟伏沙明抑制肝臟藥物代謝酶，增加抗精神病藥物的血藥濃度，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生或加劇。

20抗精神病藥物-常用藥物氯丙嗪：快速有效地控制患者的興奮和急性精神病性癥狀。較易產(chǎn)生體位性低血壓、錐體外系反應(yīng)、抗膽堿能反應(yīng)（如口干、便秘、心動過速等）、催乳素水平升高以及皮疹奮乃靜：自主神經(jīng)副作用較少。適用于老年或伴有臟器（如心、肝、腎、肺）等軀體疾病患者。主要副作用為錐體外系癥狀氟哌啶醇：常用于處理精神科的急診問題。也適用于老年或伴有軀體疾患的興奮躁動的精神病患者。小劑量也可用于治療兒童多動癥及抽動穢語綜合征。主要副作用為錐體外系癥狀。有長效針劑

21抗精神病藥物-常用藥物五氟利多：口服長效制劑，每周一次。無色無味，給藥方便，常用于治療不合作患者。主要副作用為錐體外系癥狀，少數(shù)患者可發(fā)生遲發(fā)性運動障礙和抑郁。舒必利：治療精神分裂癥需要較高劑量。靜脈滴注可以用于緊張性癥狀。副作用為引起內(nèi)分泌變化，如體重增加、泌乳、閉經(jīng)、性功能減退。氯氮平：推薦用于治療難治性病例，慢性和陰性癥狀體位性低血壓、鎮(zhèn)靜作用、粒細胞缺乏癥、體重增加、心動過速、便秘、排尿困難、流涎等多見。此外還可見體溫升高、癲癎發(fā)作、惡性綜合征。該藥幾乎不引起錐體外系反應(yīng)及遲發(fā)性運動障礙。

22抗精神病藥物-常用藥物利培酮：對陽性癥狀、陰性癥狀、情感癥狀療效均較好，較大劑量可能出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)，主要不良反應(yīng)為頭暈、激越、失眠以及泌乳、閉經(jīng)等。奧氮平：化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理作用與氯氮平類似，但對血象無明顯影響。錐體外系反應(yīng)少見，主要副作用為引起頭暈、思睡、便秘、體重增加等。使用期間血糖監(jiān)測喹硫平：有效劑量范圍較寬，對情感癥狀也有一定療效。幾乎不引起錐體外系反應(yīng)及遲發(fā)性運動障礙，主要副作用是思睡、體位性低血壓等。

23抗精神病藥物-常用藥物齊拉西酮：對陰性癥狀和伴發(fā)抑郁的療效好，少見體重增加和錐體外系反應(yīng)，對心電圖Q-T間期有影響，使用期間心電監(jiān)測阿立哌唑：療效與氟哌啶醇相當(dāng)，有利改善陰性癥狀和緊張性癥狀，初期易導(dǎo)致激越、焦慮，不影響體重，極少發(fā)生錐體外系反應(yīng)

24ThankYou!