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周?chē)芗膊∪A西醫(yī)院血管外科1

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2【概論】：周?chē)芗膊≈饕筛鞣N原因所致的血管狹窄、閉塞、局限性擴(kuò)張、破裂以及靜脈瓣膜功能不全所引起的倒流。3

3?動(dòng)脈性疾病?靜脈性疾病?動(dòng)靜脈混合性疾病4

4動(dòng)脈：由心臟泵血經(jīng)動(dòng)脈將氧氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送到全身各個(gè)器官，其發(fā)生狹窄、閉塞(器質(zhì)性病變)或動(dòng)脈痙攣(功能性病變)必然造成動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致相應(yīng)器官氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)。5

5?靜脈：將各器官代謝產(chǎn)物送回流入心臟，經(jīng)肺排出CO2、經(jīng)腎排除代謝產(chǎn)物。當(dāng)靜脈狹窄、阻塞及靜脈瓣功能不全后，導(dǎo)致回流受阻，靜脈壓增高，出現(xiàn)靜脈曲張、淤血、腫脹，最后缺血缺氧。6

6溫差性疼痛感覺(jué)異常痛覺(jué)【常見(jiàn)臨床表現(xiàn)】一、感覺(jué)異常：間歇性疼痛體位性疼痛持續(xù)性疼痛運(yùn)動(dòng)性疼痛運(yùn)動(dòng)、體位、溫度增加耗氧增加，而動(dòng)脈狹窄情況下，不能增加的耗氧部分、出現(xiàn)相對(duì)缺血缺氧、休息可緩解，如間歇性跛動(dòng)脈：常閉塞、致缺血性神經(jīng)炎，壞死毒物刺激等。靜脈：回流障礙，腫脹，緊張，脹痛，靜脈性潰瘍炎癥刺激溫度覺(jué)：溫?zé)?、寒冷改變觸覺(jué)：麻木、針刺成蟻行感7

7正常和異常色澤指壓性色澤改變運(yùn)動(dòng)性色澤改變體位性色澤改變形態(tài)二、形態(tài)和色澤改變腫脹萎縮異常增長(zhǎng)腫塊靜脈瘀滯性腫脹淋巴性腫脹色澤8

8三、結(jié)構(gòu)異常皮膚及其附件（動(dòng)脈性和靜脈性）四、組織破壞潰瘍壞疽9

9下肢動(dòng)脈硬化閉塞性癥10

10在周?chē)苤?，?dòng)脈粥樣硬化物質(zhì)的不斷擴(kuò)大和繼發(fā)血栓形成，引起動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，使肢體出現(xiàn)慢性或急性缺血癥狀，稱(chēng)為動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）11

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17【病因】多源性，主要危險(xiǎn)因素是高血壓、高膽固醇血癥、吸煙等。18

18【發(fā)病機(jī)理】損傷及平滑肌細(xì)胞增殖學(xué)說(shuō)脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)血流動(dòng)力學(xué)說(shuō)1、血流動(dòng)力因素：切力、湍流2、血管解剖因素19

19肢體缺血功能性缺血（間歇性跛行）慢性臨界性缺血（靜息痛、壞疽）動(dòng)脈血流變化側(cè)支循環(huán)【病理生理】20

20下肢動(dòng)脈三個(gè)易發(fā)病部位：脛腓動(dòng)脈股腘動(dòng)脈發(fā)生率最高（大腿內(nèi)收肌管周?chē)∪夥磸?fù)收縮機(jī)械性損傷有關(guān)）主髂動(dòng)脈21

21本病特點(diǎn)：狹窄、閉塞性病變常呈節(jié)段性，局限于動(dòng)脈分叉處，累及一側(cè)或雙側(cè)下肢動(dòng)脈，上肢很少累及。22

22腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈硬化閉塞癥23

23一、【臨床分型】據(jù)病變部位分為三型：Ⅰ型腹主動(dòng)脈末端及兩側(cè)髂總動(dòng)脈Ⅱ型廣泛累及髂外及股總動(dòng)脈Ⅲ型腹主動(dòng)脈末端伴有股腘動(dòng)脈病變24

24一、【臨床表現(xiàn)】間歇性跛行靜息痛及組織壞疽缺血性神經(jīng)病變廢用性肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬25

25（一）【診斷】年齡60歲左右，男性占絕大多數(shù)，大多數(shù)患者有吸煙歷史。一般檢查：脈搏、血管雜音等。癥狀體征①?間歇性跛行：跛行距離越短病變?cè)絿?yán)重②皮膚顏色變化：抬高患肢時(shí)皮膚蒼白、藍(lán)趾綜合征③?組織壞疽實(shí)驗(yàn)室檢查：踝肱指數(shù)、節(jié)段動(dòng)脈壓、彩色多普勒、血管造影等。26

26【鑒別診斷】血栓性閉塞性脈管炎神經(jīng)源性跛行關(guān)節(jié)炎大動(dòng)脈炎主髂動(dòng)脈栓塞27

27【外科治療】主髂動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)主-髂動(dòng)脈人工血管旁路移植術(shù)股-股人工血管旁路移植術(shù)腋-股動(dòng)脈人工血管旁路移植術(shù)28

28股、腘動(dòng)脈硬化閉塞癥29

29手術(shù)指征間歇性跛行靜息痛組織壞疽30

30手術(shù)方式倒置大隱靜脈股-腘動(dòng)脈旁路移植術(shù)原位大隱靜脈股遠(yuǎn)端旁路移植術(shù)人工血管旁路移植術(shù)31

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36下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的非手術(shù)治療戒煙運(yùn)動(dòng)鍛煉藥物治療37

37血栓閉塞性脈管炎（Buerger?。?8

38累及血管的炎癥性、節(jié)段性和周期發(fā)作的慢性閉塞性病變，主要侵襲四肢中小動(dòng)靜脈，以下肢血管為主，病人絕大多數(shù)為青壯年、男性。39

39【病因】①外因：吸煙、寒冷、潮濕、外傷、感染、慢性損傷等。②內(nèi)因：自身免疫功能紊亂、性激素和前列腺素失調(diào)、遺傳因素等。40

40【病理】①主要侵襲周?chē)行?dòng)靜脈，始于動(dòng)脈，累及靜脈，下肢為主，由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展。②動(dòng)脈發(fā)硬、縮窄、節(jié)段性分布③活動(dòng)期：全層炎癥，管腔被血栓堵塞，出現(xiàn)典型血栓形成性病灶。④后期：炎癥消退、血栓機(jī)化、新生毛細(xì)血管形成、動(dòng)脈周?chē)鷱V泛纖維組織形成，常包埋靜脈和神經(jīng)。⑤雖有側(cè)支循環(huán)建立，但不足以代償，出現(xiàn)缺血癥狀。41

41【臨床表現(xiàn)和分期】臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為由中小血管炎癥產(chǎn)生的局部影響及動(dòng)脈閉塞引起的供血不足。包括：①疼痛②感覺(jué)和皮色改變③游走性淺靜脈炎④營(yíng)養(yǎng)缺乏性變化⑤病變及遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失⑥潰瘍和壞疽42

42臨床分期：第一期：局部缺血期：間歇性跛行期，血管功能性改變>器質(zhì)性第二期：營(yíng)養(yǎng)障礙期：持續(xù)性疼痛，靜息痛，以器質(zhì)變化為主，部分側(cè)支循環(huán)保持存活。第三期：壞死期：持續(xù)性疼痛、潰瘍、發(fā)黑、壞疽、動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)不能保證存活。43

43檢查：一般檢查特殊檢查：①多普勒超聲檢查②肢體血流圖③動(dòng)脈造影44

44【診斷】要點(diǎn)：①青壯年男子，吸煙嗜好②肢體程度不同缺血性表現(xiàn)③游走性淺靜脈炎病史④足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失⑤一般無(wú)高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化或糖尿病史。⑥動(dòng)脈造影45

45【鑒別診斷】①動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥②多發(fā)性大動(dòng)脈炎③糖尿病足46

46【預(yù)防和治療】據(jù)臨床表現(xiàn)及不同病期，采取綜合療法。處理原則：防止病變進(jìn)展、改善和增進(jìn)下肢血液循環(huán)47

471.一般療法：戒煙、保暖、防止外傷等2.藥物治療：①血管擴(kuò)張藥②低分子右旋糖酐③中醫(yī)中藥，前列腺素，硫酸鎂等④抗生素和鎮(zhèn)痛3.高壓氧療法48

484.手術(shù)療法目的：促進(jìn)和重建動(dòng)脈供血，改善缺血所引起的后果(1)交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：適于第一、二期病人，痙攣因素,不宜行動(dòng)脈重建術(shù)者或動(dòng)脈重建術(shù)的輔助手術(shù)49

49(2)動(dòng)脈重建術(shù)：適用于動(dòng)脈局限節(jié)段性阻塞，臨床表現(xiàn)主要為二、三期的病人。包括旁路轉(zhuǎn)流術(shù)和血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。50

50(3)游離血管蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)(4)分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)適于廣泛性動(dòng)脈閉塞，無(wú)流出道51

51(5)截趾（肢）術(shù)52

52單純性下肢靜脈曲張53

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56指下肢淺靜脈系統(tǒng)處于伸長(zhǎng)、蜿蜒而曲張狀態(tài)，多發(fā)于持久從事站立工作或體力勞動(dòng)者。57

57大隱靜脈：行程、屬支→入股靜脈、無(wú)動(dòng)脈伴行、無(wú)肌肉直接擠壓小隱靜脈：行程、位置→入腘靜脈1淺靜脈【解剖和生理】58

582.深靜脈：脛前靜脈　　脛后靜脈股總靜脈→髂總靜脈→下腔靜脈腘靜脈股淺靜脈股深靜脈59

593.交通靜脈：尤以小腿踝上交通靜脈為重要。4.瓣膜：防止倒流5.靜脈壁結(jié)構(gòu)：小腿遠(yuǎn)側(cè)淺、深靜脈肌層較近側(cè)薄。60

606.血流動(dòng)力學(xué)：回心血流①小腿肌泵功能②胸腔吸氣和心臟舒張產(chǎn)生負(fù)壓作用③靜脈瓣，單向關(guān)閉功能。61

61【病理生理】下肢靜脈曲張系壓力增高、靜脈伸長(zhǎng)、蜿蜓曲張所致。62

62血液中大分子物質(zhì)如纖維蛋白原、紅細(xì)胞、逸入組織間隙、蓄積形成復(fù)合物，沉積在毛細(xì)血管周?chē)⒆璧K皮膚和皮下組織細(xì)胞攝氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，致代謝率降低，水腫、纖維化、色素沉著、皮膚萎縮，最后因表皮細(xì)胞壞死形成潰瘍。63

63與深靜脈交通支恒定、小腿肌收縮時(shí)，承受反向壓力最高、易關(guān)閉不全，故該區(qū)常出現(xiàn)潰瘍（足靴區(qū)）淺靜脈回流受阻小腿下1/3到內(nèi)踝上方64

64【病因】遺傳因素：靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷后天因素：淺靜脈內(nèi)壓力升高，下肢靜脈血柱重力以及任何加強(qiáng)重力作用的因素，如：長(zhǎng)期站立工作，重體力勞動(dòng)、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣便秘、使靜脈瓣膜承受過(guò)度壓力、漸松馳、瓣膜關(guān)閉功能受到破壞，致相對(duì)關(guān)閉不全。65

65【臨床表現(xiàn)】主要為下肢淺靜脈蜿蜓擴(kuò)張、迂曲，后期：尤其是交通瓣膜破壞后，輕度腫脹、皮膚缺乏營(yíng)養(yǎng)性變化。皮膚萎縮、瘙癢、色素沉著、皮下硬結(jié)、濕疹、潰瘍66

66要確認(rèn)它是獨(dú)立疾病而非其它疾病的伴隨癥狀（如原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成后遺綜合癥及動(dòng)靜脈瘺等）。67

67【檢查】了解深、淺靜脈瓣膜功能、下肢深靜脈有無(wú)梗阻和交通支瓣膜功能①大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(TrendlenburgTest)②深靜脈通暢試驗(yàn)(PerthesTest)有條件宜行深靜脈彩超或血管造影了解通暢情況，是決定是否行手術(shù)的關(guān)鍵。③交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(PrattTest)68

68血管超聲、靜脈造影69

69【治療】1、非手術(shù)治療：1）病變局限，癥狀較輕；2）妊娠期間發(fā)病，分娩后癥狀可能消失3）全身情況差不能耐受手術(shù)。主要包括穿彈力襪或彈力繃帶，使曲張靜脈處于萎癟狀態(tài)。70

702.硬化劑注射和壓迫療法1）孤立的小的靜脈曲張；2）術(shù)后殘留的靜脈曲張；3）術(shù)后復(fù)發(fā)的病人；常用的硬化劑：5%魚(yú)肝油酸鈉酚甘油溶液以及3%十四烴基硫酸鈉5%油酸乙醇胺71

713.手術(shù)治療：手術(shù)行高位結(jié)扎和曲張靜脈剝脫術(shù)72

72【并發(fā)癥及處理】1.血栓性靜脈炎：穿彈力襪或用彈力繃帶2.濕疹和潰瘍形成：控制感染，局部換藥。3.急性出血：加壓包扎、必要時(shí)縫扎出血。73

73致　謝！74