兒童膿毒癥和膿毒性休克ppt課件

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1、兒童膿毒癥和膿毒癥性休克膿毒癥概念相關(guān)的術(shù)語(yǔ)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）是指機(jī)體在各種感染、創(chuàng)傷、缺氧等因素刺激產(chǎn)生的一種系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)膿毒癥（Sepsis）是指感染(可疑或證實(shí))引起的SIRS嚴(yán)重膿毒癥（Severesepsis）是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注膿毒癥概念相關(guān)的術(shù)語(yǔ)膿毒癥休克（Septicshock）是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙多臟器功能障礙綜合征（MODS）指感染或非感染性強(qiáng)烈打擊引起的序貫性多個(gè)器官功能不全全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）符合

2、下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上即可診斷：發(fā)熱(肛溫>38.5℃)或低體溫（肛溫<35℃）心率>正常年齡均值+兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差呼吸>正常年齡均值+兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12*109/L或<4*109/L或未成熟白細(xì)胞>10%兒童患者其中一項(xiàng)必須符合體溫或白細(xì)胞變化膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)指標(biāo)感染（可疑或已證實(shí)）伴下列情況考慮膿毒癥或嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)指標(biāo)膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷膿毒癥的診斷：發(fā)熱(肛溫>38.5℃)或低體溫（肛溫<35℃）、心動(dòng)過(guò)速（低體溫者可無(wú)心動(dòng)過(guò)速），伴以下至少一個(gè)臟器功能異常：意識(shí)改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈嚴(yán)重膿毒癥的診斷：膿毒

3、癥誘導(dǎo)器官功能障礙或組織低灌注膿毒性休克診斷1．低血壓：血壓<該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下2．需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍（多巴胺>5μg/(kg·min)）或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素3．具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：(1)心率、脈搏變化：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快(2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥(3)CRT延長(zhǎng)（>3s），暖休克時(shí)CRT可以正常(4)意識(shí)改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥(5)液體復(fù)蘇后尿量仍

4、<0.5ml/(kg·h)，持續(xù)至少2h(6)乳酸性酸中毒，動(dòng)脈血乳酸>2mmol/L各年齡組兒童心率變量膿毒性休克分期代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時(shí)如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期失代償期：代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降不同年齡兒童低血壓標(biāo)準(zhǔn)膿毒性休克分型冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識(shí)改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱，CRT延長(zhǎng)。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低暖休克：高排低阻型休克，可有意識(shí)改變、尿量減少或代謝性酸中毒

5、等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低冷休克與暖休克的臨床特點(diǎn)不同之處特征暖休克冷休克毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≤2s>2s外周脈搏搏動(dòng)有力減弱皮膚花斑無(wú)有治療液體復(fù)蘇體外膜肺氧合抗感染鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛血管活性藥物血及血制品的使用腎上腺皮質(zhì)激素預(yù)防應(yīng)激性潰瘍控制血糖預(yù)防深靜脈血栓連續(xù)血液凈化營(yíng)養(yǎng)支持機(jī)械通氣初期復(fù)蘇治療目標(biāo)第1個(gè)6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：CRT≤2s，血壓正常，脈搏正常，肢端暖尿量1ml/(kg·h)，意識(shí)正常中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO2)≥70%心臟指數(shù)(CI)3.3～6.0L/(min·m2)乳酸

6、降至正常，血糖、血鈣正常呼吸支持確保氣道暢通(A)高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療(B)無(wú)創(chuàng)正壓通氣或機(jī)械通氣注意：插管前，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過(guò)程中加重休克。如患兒對(duì)液體復(fù)蘇和正性肌力藥物無(wú)反應(yīng)，應(yīng)盡早行機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)正壓通氣指征輕中度I型呼吸衰竭血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定容易喚醒，能自主咳痰機(jī)械通氣膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS：保護(hù)性通氣策略難治性休克小潮氣量：4-6ml/Kg平臺(tái)壓<30cmH2O允許性高碳酸血癥設(shè)定PEEP以防呼吸末肺泡塌陷，常需PEEP>5cmH2O氧濃度過(guò)高或平臺(tái)壓過(guò)高的患者推薦俯臥位通氣床頭抬高30-

7、45°減少吸入危險(xiǎn)，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎循環(huán)支持(1)液體治療：①液體復(fù)蘇：NS20ml/kg，5～10min輸入。復(fù)蘇后評(píng)估(意識(shí)、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若改善不明顯，可重復(fù)，10～20ml/kg，減慢輸注速度，1h內(nèi)液體總量可達(dá)40～60ml/kg。如仍無(wú)效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可予等量5%白蛋白接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次NS500～1000ml或5%白蛋白300～500ml，30min內(nèi)輸入液體復(fù)蘇期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒對(duì)容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音則停止液體復(fù)蘇并利尿。有條件可監(jiān)測(cè)CVP第1h液體復(fù)蘇不用含糖液，若有低血

8、糖可予葡萄糖0.5～1g/kg盡早建立2條靜脈通路，