兒童嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克課件

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1、兒童嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克兒童2002----兒童概念2005----發(fā)表成人2001----治療國(guó)際指南2004----再次發(fā)布2008有關(guān)兒童膿毒癥、膿毒性休克的幾個(gè)概念定義感染（infection）全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）膿毒癥（sepsis）嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）膿毒性休克（septicshock）器官功能障礙（organdysfunction）定義膿毒癥SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實(shí)的感染中或?yàn)楦腥镜慕Y(jié)果定義膿毒癥感染全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）感染可疑感染證實(shí)感染感染相關(guān)綜合征感染證據(jù)臨床體檢X線

2、片實(shí)驗(yàn)室結(jié)果陽(yáng)性培養(yǎng)組織染色PCRSIRS至少出現(xiàn)下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)其中一項(xiàng)必須包括體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常1.體溫：中心溫度>38.5℃或<36℃2.WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降未成熟嗜中性粒細(xì)胞>0.103.心率：心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性增快>0.5~4.0h<1歲心動(dòng)過(guò)緩或持續(xù)性減慢>0.5h4.呼吸：呼吸頻率增快需要機(jī)械通氣SIRS定義嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥+下列之一心血管功能障礙急性呼吸窘迫綜合征2個(gè)或更多其他器官功能障礙膿毒性休克定義膿毒性休克——心血管功能障礙1h內(nèi)靜脈輸入等張液體≥40ml/kg仍有：下列之一1.血壓下降2.需用血

3、管活性藥物始能維持血壓在正常范圍3.具備下列中兩條：代謝性酸中毒堿缺失>5.0mEq/L動(dòng)脈血乳酸增加正常上限的兩倍以上無(wú)尿尿量<0.5ml/（kg·h）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)>5s體溫中心與周圍溫差>3℃＜該年齡組第5百分位或收縮壓<該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下多巴胺>5μg/（kg·min）或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素定義嚴(yán)重膿毒癥——急性呼吸窘迫綜合征PaO2/FiO2<200mmHg雙肺滲出急性發(fā)作無(wú)左心衰定義器官功能障礙——呼吸PaO2/FiO2<300mmHg，無(wú)青紫性先心病、病前亦無(wú)肺疾病PaCO

4、2>65torr或超過(guò)基線20mmHg證明需要高氧或FiO2>0.5始能維持氧飽和度≥92%需緊急侵入或非侵入性機(jī)械通氣定義器官功能障礙——神經(jīng)Glasgow昏迷評(píng)分≤11精神狀態(tài)急性改變伴Glasgow昏迷評(píng)分從基線下降≥3分定義器官功能障礙——血液血小板計(jì)數(shù)<80000/mm3或3天內(nèi)從最高值下降50%國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>2（標(biāo)準(zhǔn)化的PT）定義器官功能障礙——腎臟血清肌酐同年齡組正常值上限2倍及以上或較基線增加2倍定義器官功能障礙——肝臟總膽≥4mg/dl（新生兒不適用）ALT2倍于同年齡正常值上限2008版兒童膿毒癥的16項(xiàng)修

5、訂建議證據(jù)等級(jí)A高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究B中等質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究C完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究D病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?jiàn)推薦強(qiáng)度1強(qiáng)（recommend，推薦）2弱（suggest，建議）16項(xiàng)修訂建議3項(xiàng)推薦8項(xiàng)建議5項(xiàng)無(wú)推薦等級(jí)16項(xiàng)修訂建議3項(xiàng)推薦抗生素1D蛋白C和活化蛋白C1B鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛1D16項(xiàng)修訂建議8項(xiàng)建議液體復(fù)蘇2C血管升壓藥/正性肌力藥2C類固醇激素2C治療終點(diǎn)2C體外膜肺ECMO2C靜脈注射丙種球蛋白2C深靜脈血栓的預(yù)防2C兒科膿毒性休克治療方法2C16項(xiàng)修訂建議5項(xiàng)無(wú)推薦等級(jí)機(jī)械通氣應(yīng)急性潰瘍

6、的預(yù)防腎臟替代治療控制血糖血制品3項(xiàng)推薦之一抗生素——1D診斷膿毒癥1h內(nèi)，獲取適當(dāng)培養(yǎng)后，盡早開(kāi)始靜脈用抗生素3項(xiàng)推薦之二蛋白C和活化蛋白C---1B反對(duì)兒童應(yīng)用重組人活化蛋白C（rhAPC）缺乏有效的證據(jù)增加出血風(fēng)險(xiǎn)3項(xiàng)推薦之三鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛——1D適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜/鎮(zhèn)痛是機(jī)械通氣患兒的標(biāo)準(zhǔn)化治療無(wú)具體的特定藥物和方案，不應(yīng)長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜8項(xiàng)建議之一液體復(fù)蘇20ml/kg晶體液，不少于5~10min輸入開(kāi)始液體嚴(yán)重不足者，最初液體量(40~60)ml/kg或更多監(jiān)測(cè)心輸出量指標(biāo)：心率、尿量、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、意識(shí)水平，調(diào)整輸液量有心臟灌注改

7、善征象時(shí)，減慢輸液速度血壓不可作為補(bǔ)液終止的可靠指標(biāo)肝腫大是衡量液體復(fù)蘇是否足量的有用指標(biāo)建立靜脈通道困難者，早期建立骨髓內(nèi)通道8項(xiàng)建議之二血管升壓藥/正性肌力藥適應(yīng)證：擴(kuò)容治療反應(yīng)欠佳的休克患兒血管活性藥物首選：多巴胺多巴胺治療效果欠佳的休克患兒可選：腎上腺素或去甲腎上腺素8項(xiàng)建議之二血管升壓藥/正性肌力藥休克低心排量和高血管阻力的休克：多巴酚丁胺血管舒張藥磷酸二酯酶抑制劑液體復(fù)蘇血管活性藥物：多巴胺腎上腺素或去甲腎上腺素8項(xiàng)建議之三類固醇激素適應(yīng)證：兒茶酚胺抵抗可疑存在或被證明存在腎上腺功能不全應(yīng)用：氫化考的松假設(shè)為絕對(duì)腎上

8、腺功能不全：膿毒性休克患兒隨機(jī)氫化考的松濃度<18μg/dl（496mmol/L）相對(duì)腎上腺功能不全：ACTH刺激試驗(yàn)在30-60min的氫化考的松濃度增加≥9μg/dl（248mmol/L）8項(xiàng)建議之四體外膜肺（ECMO）適應(yīng)證：難治性膿毒性休克傳統(tǒng)治療難以控