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1、2008年嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南文字版第一部分嚴重膿毒癥的治療嚴重膿毒癥（繼發(fā)于感染）和膿毒性休克（嚴重膿毒癥伴經液體復蘇仍難以逆轉的低血壓）每年影響成千上萬患者，其屮1/4甚至更多患者死亡,且病死率不斷升高。嚴重膿毒癥發(fā)病第一時間治療的及時程度及具體措施極可能影響患者預后。A早期復蘇1.膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注，表現為經過最初的液體復蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度$4mmol/Lo此時應按照本指南進行早期復蘇，并應在確定存在組織低灌注第一時間、而不是延遲到患者入住ICU后實施。在早期復蘇最初6小時內的復蘇冃標包括:①中心靜脈壓（CVP）8?12mmHg;②平均動脈壓
2、（平均動脈壓=（收縮壓+2x舒張壓）/3。也可表示為：平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）。（MAP）^65mmHg;③尿量30.5ml/（kg?h）;④中心靜脈（上腔靜脈）氧飽和度（SCV02）270%,混合靜脈氧飽和度（Sv02）^65%（lC）o本指南所依據的新GRADE分級系統將推薦等級分為1（強力推薦:做或不做）、2（弱度推薦:可能做或可能不做）兩級，將證據分為A［高質量隨機對照研究（RCT）或薈萃分析研究］、B（中等質量RCT或高質量觀察性及隊列研究）、C（完成良好、設對照的觀察性及隊列研究）和D（病例總結或專家意見，低質量研究)?！幷咦?.嚴重膿毒癥或膿毒性休克在
3、最初6小時復蘇過程中，盡管CVP已達到目標，但對應的SCV02與SvO2未達到70%或65%時，可輸入濃縮紅細胞達到紅細胞壓積230%,同時/或者輸入多巴酚丁胺［最大劑量為20ug/(kg*min)］來達到目標(2C)。B診斷1?如果在得到培養(yǎng)結果之后再使用抗生素不會給患者帶來有臨床意義的延誤，我們推薦在開始抗生素治療之前先獲取適宜的培養(yǎng)標本。為更有效地培養(yǎng)得到病原微生物，推薦對患者至少采集兩處血液標本,即經皮穿刺及經留置超過48小時的血管內置管處的血液標本。在未及時應用抗生素不會給患者帶來有臨床意義的延誤的前提下，應盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標本，包括尿液、腦脊液、傷口
4、、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液(10O2.推薦為患者進行快速及吋的影像學檢查以早期確定潛在的感染病灶。一旦明確了感染病灶的存在，就應立即取得其標本。但有些患者由于病情不穩(wěn)定而不能接受有創(chuàng)操作或無法被轉運至ICU,此時床旁超聲是最有效的方法(1C)oc抗生素治療1.推薦在確認膿毒性休克(1或嚴重膿毒癥尚未出現膿毒性休克(1D)時，在1小時內盡早靜脈使用抗生素治療。在應用抗生素Z前留取合適的標本，但不能為昭取標本而延誤抗生素的使用(lD)o2&推薦最初的經驗性抗感染治療包括對抗所有可疑為病原微生物(細菌和/或真菌)的一種或多種藥物，并且滲透到導致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足
5、夠高(1。2b?推薦每天評價抗生素治療方案，以達到理想的臨床治療效果，防止細菌耐藥產生,減少毒性及降低費用(1C)。2c?對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴重膿毒癥患者，建議采取聯合治療(2D)o2d.建議對中性粒細胞減少癥患者進行經驗性的聯合治療(2D)o2e.對于嚴重膿毒癥患者在應用經驗性治療時，建議聯合治療不超過3?5天。一旦找到病原，應選擇最恰當的單一治療(2D)o2.推薦療程一般為7~10天，但對于臨床治療反應慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細胞減少癥)患者，應適當延長療程(lD)o3.如果患者現有的臨床癥狀被確定由非感染性因素引起，推薦迅速停止抗生素治
6、療，以降低耐藥細菌引起感染和藥物相關副作用的風險(lD)oD感染源控制la.對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現6小時以內完成(lD)olb?應對所有嚴重膿毒癥患者進行評估，確定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流膿腫或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或對仍存在微生物感染的源頭控制（1C）O（參照附錄A對于可控制感染源的舉例）1.建議對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者，最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后，再進行干預（2o1.在需要進行病原學治療時，推薦
7、采用對生理損傷最小的有效干預措施,例如對膿腫進行經皮引流而不是外科引流（ID）o2.在建立其他血管通路后，應立即去除那些可能成為嚴重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內器具（1C）OE液體療法1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進行液體復蘇。目前沒有證據支持某種液體優(yōu)于其他液體（1。實驗表明使用白蛋白是安全的，并與品體液等效。使用膠體液可明顯降低死亡率（P二0.09）O既往一些關于ICU患者的小規(guī)模研究的薈萃分析表明，晶體和膠體復蘇效果沒有差異。要達到同樣的治療目標，晶體液量明顯多于膠體
