2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療 指南解讀

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1、2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南解讀2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南解讀sepsis定義SSC的現(xiàn)狀2012版指南的新進(jìn)展全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)(systemicinflammatoryresponsesyndrome)符合2個(gè)或2個(gè)以上下面的條件：1、T>38oCor<36oC2、HR>90beats/min3、RR>20breaths/minorPaCO2<32mmHg4、WBC>12000/?Lor<4000/?L,or>10%immatureformsBoreRC,eta

2、lChest,1992,101:1644-55膿毒癥Sepsis：對(duì)感染的全身性反應(yīng)感染+SIRS（≥２項(xiàng)）嚴(yán)重膿毒癥(SevereSepsis)：膿毒癥+下列情況急性器官功能不全低灌注或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿，急性意識(shí)狀態(tài)改變膿毒性休克膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓，適當(dāng)補(bǔ)液不能使之回升，同時(shí)伴有灌注異常。需要血管活性藥維持血壓BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55SSC現(xiàn)狀2002年歐美學(xué)者組織的跨國、多中心、前瞻性研究10月發(fā)起“SurvingSepsisCampaign”目

3、標(biāo)希望5年內(nèi)使病死率降低25%SSC現(xiàn)狀2004年和2008年兩次指南10年后嚴(yán)重膿毒癥的病死率仍然在30%－70％2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南解讀sepsis定義SSC的現(xiàn)狀2012版指南的新進(jìn)展2012版指南內(nèi)容推薦建議的分級(jí)方法初始復(fù)蘇感染相關(guān)建議液體療法血管活性藥糖皮質(zhì)激素活化蛋白C血液制品Sepsis所致ARDS的機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松血糖控制腎替代治療應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指南推薦采取GRADE系統(tǒng)證據(jù)的質(zhì)量A：RCTB：降級(jí)的RCT、加級(jí)的觀察性研究C：完成良好的觀察性研究D：病例總結(jié)

4、或?qū)＜乙庖娊ㄗh的力度Strong（1級(jí)）：肯定Weak（2級(jí)）：不甚肯定證據(jù)評(píng)估/建議分級(jí)對(duì)不能取得一致內(nèi)容的，制定投票解決程序給出某建議的方向（建議或反對(duì)）須絕大多數(shù)支持票，反對(duì)者不超過20%確定強(qiáng)烈建議，必須>70%的“強(qiáng)烈”投票，若<70%“強(qiáng)烈”投票，確定為“微弱”A-1.初期復(fù)蘇推薦對(duì)sepsis誘導(dǎo)的休克進(jìn)行程序化復(fù)蘇定義：組織低灌注經(jīng)初始復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，或血乳酸≥4mmol/L，一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應(yīng)盡快啟動(dòng)初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到入住ICU后才開始A-2.初期復(fù)蘇A-3.初期復(fù)蘇更新

5、的SSCbundles初始復(fù)蘇（sepsisresuscitationbundle）確認(rèn)為嚴(yán)重sepsis和感染性休克即啟動(dòng)，3小時(shí)內(nèi)完成感染性休克（septicshockbundle）對(duì)感染性休克患者在6h內(nèi)啟動(dòng)完成A.初期復(fù)蘇復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hScvO2≥70%或SvO2≥65%若CVP已達(dá)標(biāo)，但ScvO2<70%或SvO2<65%，則輸注濃縮紅細(xì)胞懸液Hct≥30%和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20

6、μg/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)（2C）B.感染相關(guān)建議感染預(yù)防臨床一死：早期識(shí)別診斷：嚴(yán)格和快速抗微生物治療：快速啟動(dòng)恰當(dāng)藥物治療感染源控制B1.感染預(yù)防SOD:SelectiveOropharyngealDecontaminationSDD:SelectiveDigestiveDecontamination提議采用SOD和SDD減少VAP發(fā)生這些感染控制方法可在ICU和健康護(hù)理單位實(shí)施（1B）B2.感染診斷B2.感染診斷B3.抗生素治療建議盡早開始靜脈應(yīng)用抗生素感染性休克確認(rèn)后1小時(shí)內(nèi)(1B)嚴(yán)重se

7、psis無休克者確認(rèn)后1小時(shí)內(nèi)(1C)提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時(shí)，以降鈣素原低水平輔助停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（2C）Procalcitonin無激素活性的降鈣素前體。T1/2為25-30h。ProcalcitoninProcalcitoninB4.感染源控制2008SSC.對(duì)一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成(1D)。C1.液體療法—補(bǔ)什么？膠體液：白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐和血漿。主要有羥乙基淀粉和白蛋

8、白。晶體液：指溶液顆粒直徑小于1nm（納米）的液體，液體治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。C.液體療法SSC指南2008建議天然/人工膠體或晶體液均可用于液體復(fù)蘇。無證據(jù)那種液體更優(yōu)越(1B)。晶體液容量分布大，達(dá)相同復(fù)蘇終點(diǎn)所需液體量多，可能更容易導(dǎo)致組織水腫與膠體液相比，晶體液更便宜。有研究顯示sepsis患者應(yīng)用羥乙基淀粉增加急性腎功衰風(fēng)險(xiǎn)，但結(jié)果不一致無法確定羥乙基淀粉的分子量&克分子取代級(jí)平均分子量：決定擴(kuò)容效果克分子取代級(jí)