嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的治療

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1、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南概念膿毒癥：指感染（可疑或確診）及其引起的全身反應(yīng)。嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥合并由膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注〔收縮壓（SBP）＜90mmHg或平均動脈壓（MAP）＜70mmHg，或SBP下降超過40mmHg，或下降超過年齡校正后正常值的2個標(biāo)準(zhǔn)差以上〕，除外其他導(dǎo)致低血壓的原因。膿毒性休克：指在充分液體復(fù)蘇情況下仍持續(xù)存在組織低灌注（由感染導(dǎo)致的低血壓、乳酸增高或少尿）。膿毒癥診斷一般指標(biāo)發(fā)熱（＞38.3℃）低體溫（體內(nèi)核心溫度＜36℃）心率＞90次/min或超過年齡校正后正常值的2個標(biāo)準(zhǔn)差

2、以上呼吸急促意識改變嚴(yán)重水腫或液體正平衡（24h內(nèi)＞20ml/kg）高血糖〔血糖＞7.7mmol/L（＞140mg/dl，無糖尿?。逞装Y指標(biāo)白細胞增多〔白細胞計數(shù)（WBC）＞12×109/L〕白細胞減少（WBC＜4×109/L）WBC正常但未成熟細胞＞10%C-反應(yīng)蛋白超過正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上血漿降鈣素原超過正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上膿毒癥診斷血流動力學(xué)指標(biāo)低血壓〔收縮壓（SBP）＜90mmHg，MAP＜70mmHg，或SBP下降超過年齡校正后正常值的2個標(biāo)準(zhǔn)差以上〕器官功能障礙指標(biāo)動脈低氧血癥〔氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜3

3、00mmHg〕急性少尿（盡管足量液體復(fù)蘇，尿量＜0.5ml·kg-1·h-1超過2h）肌酐增加＞44.2μmol/L（0.5mg/dl）凝血功能異常〔國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5或活化部分凝血活酶時間（APTT）＞60s〕腸梗阻（腸鳴音消失）血小板減少〔血小板計數(shù)（PLT）＜100×109/L〕高膽紅素血癥〔血漿總膽紅素＞70μmol/L（＞4mg/dl）〕組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥（血乳酸＞1mmol/L）毛細血管充盈受損或皮膚花斑嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)由感染引起的下列任一情況膿毒癥導(dǎo)致的低血壓乳酸超過實驗室正常值上限在充分的液

4、體復(fù)蘇前提下，尿量＜0.5ml·kg-1·h-1超過2h急性肺損傷肺炎不是感染源：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜250mmHg肺炎是感染源：PaO2/FiO2＜200mmHg肌酐＞176.8μmol/L（2.0mg/dl）總膽紅素＞34.2μmol/L（2mg/dl）血小板計數(shù)（PLT）＜100×109/L凝血異?！矅H標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5〕正常機體膿毒癥休克膿毒癥休克早期復(fù)蘇膿毒癥休克液體治療早期復(fù)蘇膿毒癥休克血管升壓藥早期復(fù)蘇液體治療膿毒癥休克病原學(xué)診斷膿毒癥休克抗微生物治療膿毒癥休克感染預(yù)防膿毒癥休克強心激素血

5、液制品膿毒癥休克強心激素血液制品膿毒癥誘導(dǎo)ARDS的機械通氣治療膿毒癥休克膿毒癥誘導(dǎo)ARDS的機械通氣治療強心激素血液制品鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛血糖控制RRT在嚴(yán)重膿毒癥中的應(yīng)用膿毒癥休克鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和血糖控制RRT在嚴(yán)重膿毒癥中的應(yīng)用膿毒癥誘導(dǎo)ARDS的機械通氣治療強心激素血液制品預(yù)防深靜脈血栓應(yīng)激性潰瘍營養(yǎng)一旦臨床診斷為診斷膿毒癥休克，推薦應(yīng)盡快進行積極液體復(fù)蘇，在最初復(fù)蘇的6小時內(nèi)應(yīng)達到復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg；②平均動脈壓(MAP)≥65mmHg；③尿量≥0.5ml·kg-1·h-1；④中心靜脈血氧飽和度(S

6、cvO2)或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)分別是≥70%或≥65%早期復(fù)蘇膿毒癥的篩查及質(zhì)量改進拯救膿毒癥運動治療束在3h內(nèi)完成①檢測乳酸水平②使用抗菌藥物之前獲取血培養(yǎng)標(biāo)本③使用廣譜抗菌藥物④低血壓或乳酸水平≥4mmol/L時，輸注晶體液30ml/kg在6h內(nèi)完成⑤使用血管升壓藥物（用于對早期液體復(fù)蘇無反應(yīng)的低血壓）以維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg⑥液體復(fù)蘇后仍持續(xù)存在低血壓（膿毒性休克）或初始乳酸≥4mmol/LR（3Rmg/dl）時：———測量中心靜脈壓（CVP）a———測量中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）a⑦初

7、始乳酸升高者應(yīng)復(fù)查病原學(xué)診斷合格的標(biāo)本送培養(yǎng)推薦在抗微生物治療前，至少采集2份血培養(yǎng)（需氧培養(yǎng)及厭氧培養(yǎng)）標(biāo)本，至少1份經(jīng)皮穿刺留取，1份經(jīng)逐個血導(dǎo)管留取，除非導(dǎo)管為近期（＜48h）留置。不其他部位感染，如尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液，也應(yīng)在抗生素使用之前留取相應(yīng)的培養(yǎng)標(biāo)本?？刮⑸镏委熗扑]在膿毒性休克（1B）以及不伴有休克的嚴(yán)重膿毒癥（1C）確診1h內(nèi)，靜脈使用有效的抗微生物治療。推薦初始經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)包括可以覆蓋所有可能的致病微生物（細菌和/或真菌或病毒）的一種或多種藥物，并保證充分的組織滲透濃度（1B）

8、。推薦每日評估抗微生物制劑是否有降級的可能，以防止出現(xiàn)細菌耐藥、減少藥物毒性并降低費用（1B）?？刮⑸镏委熃ㄗh采用低水平降鈣素原或類似的生物標(biāo)志物，輔助臨床醫(yī)生對那些疑似膿毒癥而無相應(yīng)感染證據(jù)的患者停止經(jīng)驗性抗菌藥物治療（2C）。建議應(yīng)用經(jīng)驗性聯(lián)合用藥治療中性粒細胞減少的嚴(yán)