嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的治療課件

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1、嚴重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南概念膿毒癥：指感染（可疑或確診）及其引起的全身反應。嚴重膿毒癥：指膿毒癥合并由膿毒癥導致的器官功能障礙或組織低灌注〔收縮壓（SBP）＜90mmHg或平均動脈壓（MAP）＜70mmHg，或SBP下降超過40mmHg，或下降超過年齡校正后正常值的2個標準差以上〕，除外其他導致低血壓的原因。膿毒性休克：指在充分液體復蘇情況下仍持續(xù)存在組織低灌注（由感染導致的低血壓、乳酸增高或少尿）。膿毒癥診斷一般指標發(fā)熱（＞38.3℃）低體溫（體內(nèi)核心溫度＜36℃）心率＞90次/min或超過年齡校正后正常值的2個標準差以上呼吸急促意識改變嚴重水腫或液體正

2、平衡（24h內(nèi)＞20ml/kg）高血糖〔血糖＞7.7mmol/L（＞140mg/dl，無糖尿病）〕炎癥指標白細胞增多〔白細胞計數(shù)（WBC）＞12×109/L〕白細胞減少（WBC＜4×109/L）WBC正常但未成熟細胞＞10%C-反應蛋白超過正常值2個標準差以上血漿降鈣素原超過正常值2個標準差以上膿毒癥診斷血流動力學指標低血壓〔收縮壓（SBP）＜90mmHg，MAP＜70mmHg，或SBP下降超過年齡校正后正常值的2個標準差以上〕器官功能障礙指標動脈低氧血癥〔氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300mmHg〕急性少尿（盡管足量液體復蘇，尿量＜0.5ml·kg-1·h

3、-1超過2h）肌酐增加＞44.2μmol/L（0.5mg/dl）凝血功能異?！矅H標準化比值（INR）＞1.5或活化部分凝血活酶時間（APTT）＞60s〕腸梗阻（腸鳴音消失）血小板減少〔血小板計數(shù)（PLT）＜100×109/L〕高膽紅素血癥〔血漿總膽紅素＞70μmol/L（＞4mg/dl）〕組織灌注指標高乳酸血癥（血乳酸＞1mmol/L）毛細血管充盈受損或皮膚花斑嚴重膿毒癥診斷標準由感染引起的下列任一情況膿毒癥導致的低血壓乳酸超過實驗室正常值上限在充分的液體復蘇前提下，尿量＜0.5ml·kg-1·h-1超過2h急性肺損傷肺炎不是感染源：氧合指數(shù)（PaO2/FiO

4、2）＜250mmHg肺炎是感染源：PaO2/FiO2＜200mmHg肌酐＞176.8μmol/L（2.0mg/dl）總膽紅素＞34.2μmol/L（2mg/dl）血小板計數(shù)（PLT）＜100×109/L凝血異?！矅H標準化比值（INR）＞1.5〕正常機體膿毒癥休克液體治療早期復蘇膿毒癥休克血管升壓藥早期復蘇液體治療膿毒癥休克病原學診斷膿毒癥休克抗微生物治療膿毒癥休克感染預防膿毒癥休克強心激素血液制品膿毒癥休克強心激素血液制品膿毒癥誘導ARDS的機械通氣治療膿毒癥休克膿毒癥誘導ARDS的機械通氣治療強心激素血液制品鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛血糖控制RRT在嚴重膿毒癥中的應用膿毒癥

5、休克鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和血糖控制RRT在嚴重膿毒癥中的應用膿毒癥誘導ARDS的機械通氣治療強心激素血液制品預防深靜脈血栓應激性潰瘍營養(yǎng)一旦臨床診斷為診斷膿毒癥休克，推薦應盡快進行積極液體復蘇，在最初復蘇的6小時內(nèi)應達到復蘇目標：①中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg；②平均動脈壓(MAP)≥65mmHg；③尿量≥0.5ml·kg-1·h-1；④中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)分別是≥70%或≥65%早期復蘇膿毒癥的篩查及質(zhì)量改進拯救膿毒癥運動治療束在3h內(nèi)完成①檢測乳酸水平②使用抗菌藥物之前獲取血培養(yǎng)標本③使用廣譜抗菌藥物④低血壓或乳酸水

6、平≥4mmol/L時，輸注晶體液30ml/kg在6h內(nèi)完成⑤使用血管升壓藥物（用于對早期液體復蘇無反應的低血壓）以維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg⑥液體復蘇后仍持續(xù)存在低血壓（膿毒性休克）或初始乳酸≥4mmol/LR（3Rmg/dl）時：———測量中心靜脈壓（CVP）a———測量中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）a⑦初始乳酸升高者應復查病原學診斷合格的標本送培養(yǎng)推薦在抗微生物治療前，至少采集2份血培養(yǎng)（需氧培養(yǎng)及厭氧培養(yǎng)）標本，至少1份經(jīng)皮穿刺留取，1份經(jīng)逐個血導管留取，除非導管為近期（＜48h）留置。不其他部位感染，如尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他

7、體液，也應在抗生素使用之前留取相應的培養(yǎng)標本?？刮⑸镏委熗扑]在膿毒性休克（1B）以及不伴有休克的嚴重膿毒癥（1C）確診1h內(nèi)，靜脈使用有效的抗微生物治療。推薦初始經(jīng)驗性抗感染治療應包括可以覆蓋所有可能的致病微生物（細菌和/或真菌或病毒）的一種或多種藥物，并保證充分的組織滲透濃度（1B）。推薦每日評估抗微生物制劑是否有降級的可能，以防止出現(xiàn)細菌耐藥、減少藥物毒性并降低費用（1B）。抗微生物治療建議采用低水平降鈣素原或類似的生物標志物，輔助臨床醫(yī)生對那些疑似膿毒癥而無相應感染證據(jù)的患者停止經(jīng)驗性抗菌藥物治療（2C）。建議應用經(jīng)驗性聯(lián)合用藥治療中性粒細胞減少的嚴重膿

8、毒癥（2B）和難治性多重