中國嚴重膿毒癥-膿毒性休克治療指南(2014)

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1、萬方數(shù)據(jù)生堡由型苤壹!!!i生!旦筮絲鲞箜!翅魚!也』!!!!嬰?yún)残停骸?墮!Q!!：!!!：絲：墜：!中國嚴重膿毒癥／膿毒性休克治療指南(2014)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會膿毒癥(sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，可發(fā)展為嚴重膿毒癥(severesepsis)和膿毒性休克(septicshock)。嚴重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學面臨的重要臨床問題，隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥患者，其中超過1／4的患者死亡。1?。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會于2007年制定了“成人嚴重膿毒癥與膿毒性休克血流

2、動力學監(jiān)測與支持指南”，為膿毒癥的診治提供了規(guī)范與指導，但隨著近年來國內外該領域研究的不斷深人，為更好地指導我國重癥醫(yī)學工作者對嚴重膿毒癥和膿毒性休克的治療，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會組織專家應用循證醫(yī)學的方法(附錄?叫)制定了本指南。定義膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應綜合征。嚴重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導致的器官功能障礙和／或組織灌注不足。膿毒性休克是指膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療仍無法逆轉。診斷標準一、膿毒癥診斷標準存在明確或可疑的感染，并具備下述某些臨床特點：1．一般臨床特征：(1)發(fā)熱(體溫>38．3℃)；(2)低體溫(體溫<36℃)；(3)心率>90

3、次／min，或大于不同年齡正常值的兩個標準差；(4)氣促；(5)精神狀態(tài)的改變；(6)明顯水腫或液體正平衡(24h超過20mL／kg)；(7)高血糖癥[血糖>7．7mmoL／L(140m∥d1)]且無糖尿病史。2．炎癥反應指標：(1)白細胞增多(WBC>12000／斗1)；(2)白細胞減少(WBC<4000／山)；(3)WBC正常但幼稚白細胞總數(shù)超過10％；(4)血漿c反應蛋白>正常兩個標準差；(5)血漿降鈣素原>正常兩個標準差。3．血流動力學：低血壓[收縮壓<90mmHg(1mmHg=0．133kPa)，平均動脈壓(MAP)<70mmHg或成人收縮壓下降超過40mmHg或低

4、于年齡段正常值兩個標準差]。4．器官功能障礙：(1)低氧血癥[PaO：／吸氧濃度(FiO：)<300mmHg]；(2)急性少尿(即使給予足夠的液體復蘇，仍然尿量<0．5ml·kg～·h“且至少持續(xù)2h以上)；(3)血D01：10．3760／cmaj．issn．0578·1426．2015．06．021通信作者：嚴靜，浙江醫(yī)院，杭州，310013Email：zjicu@rip．163．eom·557·．標準與討論．肌酐>44．2燦moL／L(0．5mg／d1)；(4)凝血功能異常(國際標準化比值>1．5或APlll>60S)；(5)腸梗阻(腸鳴音消失)；(6)血小板減少(PLT

5、<100000／斗1)；(7)高膽紅素血癥[血漿TBil>70斗moL／L(4mg／d1)]。5．組織灌注指標：(1)高乳酸血癥(乳酸>1mmoL／L)；(2)毛細血管再灌注能力降低或瘀斑形成。二、嚴重膿毒癥和膿毒性休克診斷標準嚴重膿毒癥是膿毒癥伴由其導致的器官功能障礙和／或組織灌注不足，下述任意一項：(1)膿毒癥所致低血壓；(2)乳酸大于正常值；(3)即使給予足夠的液體復蘇，尿量仍<0．5m1．kg一·h“至少2h；(4)非肺炎所致的急性肺損傷且Pa02／Fi02<250mmHg；(5)肺炎所致急性肺損傷且Pa02／Fi02<200mmHg；(6)血肌酐>176．8斗moL

6、／L(2．0m∥d1)；(7)膽紅素>34．2斗moL／L(2mg／d1)；(8)PLT<100000斗1；(9)凝血障礙(國際標準化比值>1．5)。初始復蘇1．推薦對膿毒癥導致組織低灌注(經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸≥4noVL)的患者采取早期目標導向的液體復蘇。在進行初始復蘇的最初6h內。下述復蘇目標可以作為規(guī)范化治療的一部分：(1)中心靜脈壓8～12n：IlrnHg；(2)MAP≥65m咖fflg；(3)尿量≥0．5IIll·kg～·h～；(4)上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70％或65％(1B)Rivers等‘1¨研究發(fā)現(xiàn)，早期定量液體復蘇可提高急

7、診科膿毒性休克患者的存活率。最初6h達到上述推薦意見中的4項指標，可使患者28d病死率降低15．9％，此治療策略稱為早期目標導向治療(earlygoal—directedtherapy，EGDT)。我國8家ICU314例膿毒癥患者的多中心隨機對照試驗顯示，EGDT組28d病死率(75．2％)較對照組(57．5％)降低17．7％Ll“。然而，ARISE研究將51個臨床研究中心的1600例膿毒性休克患者隨機分為EGDT組和常規(guī)治療組，并未發(fā)現(xiàn)兩組間28d病死率、ICU病死率、院內病死率存在統(tǒng)計學差異?！薄?。