中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥-膿毒性休克治療指南(2014)

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1、萬(wàn)方數(shù)據(jù)生堡由型苤壹!!!i生!旦筮絲鲞箜!翅魚!也』!!!!嬰?yún)残停骸?墮!Q!!：!!!：絲：墜：!中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克治療指南(2014)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)膿毒癥(sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)和膿毒性休克(septicshock)。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題，隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬(wàn)膿毒癥患者，其中超過1／4的患者死亡。1?。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)于2007年制定了“成人嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克血流

2、動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南”，為膿毒癥的診治提供了規(guī)范與指導(dǎo)，但隨著近年來(lái)國(guó)內(nèi)外該領(lǐng)域研究的不斷深人，為更好地指導(dǎo)我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)工作者對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織專家應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法(附錄?叫)制定了本指南。定義膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和／或組織灌注不足。膿毒性休克是指膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)一、膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)存在明確或可疑的感染，并具備下述某些臨床特點(diǎn)：1．一般臨床特征：(1)發(fā)熱(體溫>38．3℃)；(2)低體溫(體溫<36℃)；(3)心率>90

3、次／min，或大于不同年齡正常值的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；(4)氣促；(5)精神狀態(tài)的改變；(6)明顯水腫或液體正平衡(24h超過20mL／kg)；(7)高血糖癥[血糖>7．7mmoL／L(140m∥d1)]且無(wú)糖尿病史。2．炎癥反應(yīng)指標(biāo)：(1)白細(xì)胞增多(WBC>12000／斗1)；(2)白細(xì)胞減少(WBC<4000／山)；(3)WBC正常但幼稚白細(xì)胞總數(shù)超過10％；(4)血漿c反應(yīng)蛋白>正常兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；(5)血漿降鈣素原>正常兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。3．血流動(dòng)力學(xué)：低血壓[收縮壓<90mmHg(1mmHg=0．133kPa)，平均動(dòng)脈壓(MAP)<70mmHg或成人收縮壓下降超過40mmHg或低

4、于年齡段正常值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差]。4．器官功能障礙：(1)低氧血癥[PaO：／吸氧濃度(FiO：)<300mmHg]；(2)急性少尿(即使給予足夠的液體復(fù)蘇，仍然尿量<0．5ml·kg～·h“且至少持續(xù)2h以上)；(3)血D01：10．3760／cmaj．issn．0578·1426．2015．06．021通信作者：嚴(yán)靜，浙江醫(yī)院，杭州，310013Email：zjicu@rip．163．eom·557·．標(biāo)準(zhǔn)與討論．肌酐>44．2燦moL／L(0．5mg／d1)；(4)凝血功能異常(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1．5或APlll>60S)；(5)腸梗阻(腸鳴音消失)；(6)血小板減少(PLT

5、<100000／斗1)；(7)高膽紅素血癥[血漿TBil>70斗moL／L(4mg／d1)]。5．組織灌注指標(biāo)：(1)高乳酸血癥(乳酸>1mmoL／L)；(2)毛細(xì)血管再灌注能力降低或瘀斑形成。二、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和／或組織灌注不足，下述任意一項(xiàng)：(1)膿毒癥所致低血壓；(2)乳酸大于正常值；(3)即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍<0．5m1．kg一·h“至少2h；(4)非肺炎所致的急性肺損傷且Pa02／Fi02<250mmHg；(5)肺炎所致急性肺損傷且Pa02／Fi02<200mmHg；(6)血肌酐>176．8斗moL

6、／L(2．0m∥d1)；(7)膽紅素>34．2斗moL／L(2mg／d1)；(8)PLT<100000斗1；(9)凝血障礙(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1．5)。初始復(fù)蘇1．推薦對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注(經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸≥4noVL)的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6h內(nèi)。下述復(fù)蘇目標(biāo)可以作為規(guī)范化治療的一部分：(1)中心靜脈壓8～12n：IlrnHg；(2)MAP≥65m咖fflg；(3)尿量≥0．5IIll·kg～·h～；(4)上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70％或65％(1B)Rivers等‘1¨研究發(fā)現(xiàn)，早期定量液體復(fù)蘇可提高急

7、診科膿毒性休克患者的存活率。最初6h達(dá)到上述推薦意見中的4項(xiàng)指標(biāo)，可使患者28d病死率降低15．9％，此治療策略稱為早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(earlygoal—directedtherapy，EGDT)。我國(guó)8家ICU314例膿毒癥患者的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，EGDT組28d病死率(75．2％)較對(duì)照組(57．5％)降低17．7％Ll“。然而，ARISE研究將51個(gè)臨床研究中心的1600例膿毒性休克患者隨機(jī)分為EGDT組和常規(guī)治療組，并未發(fā)現(xiàn)兩組間28d病死率、ICU病死率、院內(nèi)病死率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?！薄?。