低血壓、嚴重膿毒癥、膿毒性休克

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1、低血壓、嚴重膿毒癥、膿毒性休克急診處置臨床路徑王真首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院低血壓急診處置路徑（一）適用對象￠第一診斷為低血壓（二）診斷依據(jù)￠有引起血壓下降的原發(fā)?。貉萘坎蛔悖ǔ鲅乐貒I吐、腹瀉）、感染、創(chuàng)傷、疼痛、過敏、心源性、中毒、降壓藥物過量、低血糖反應(yīng)、肺栓塞、糖尿病高滲綜合癥?！橛械脱獕喊Y狀：頭暈、視物模糊、乏力、心悸、皮膚濕冷、意識改變、尿量減少等?！檠獕褐担菏湛s壓（SBP）≤90/60mmHg，動脈平均壓（MAP）≤60mmHg或收縮壓（SBP）較基礎(chǔ)水平下降≥40mmHg，脈壓差減少。（三）急診就診￠評估生命體征，保證氣道通暢￠病史體檢查找低血

2、壓的原因￠給氧，開放靜脈通道￠心電監(jiān)護、脈搏氧飽和度和自動血壓監(jiān)測，￠12導聯(lián)心電圖導聯(lián)心電圖，床邊胸部，床邊胸部X線檢查（四）低血壓的治療1快速鑒別低血壓原因￠詳細詢問病史￠全面體格檢查￠完善輔助檢查血容量不足（出血、嚴重嘔吐、腹瀉）、感染、創(chuàng)傷、疼痛、過敏、心源性、中毒、降壓藥物過量、低血糖反應(yīng)、肺栓塞、糖尿病高滲綜合癥1.液體復蘇￠晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)或膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。￠建立快速靜脈通路，中心靜脈導管以及肺動脈導管。2.輸血治療￠在補充血液容量的同時，酌情補充血細胞成分，如濃縮紅細胞、新鮮冰凍血漿、血小板、凝血因子、纖維蛋白原

3、等?！樽⒁廨斞涣挤磻?yīng)甚至嚴重并發(fā)癥。3.血管活性藥與正性肌力藥￠足夠的液體復蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴重低血壓病人．￠不常規(guī)使用血管活性藥，才考慮應(yīng)用血管活性藥與正性肌力藥。血管活性藥物的選擇（1）多巴胺作用于多巴胺受體、β11--受體和αα--受體。。11--3μg3μg／／(kg(kg·min)min)，使血管擴張，增加尿量；，使血管擴張，增加尿量；22--l0μgl0μg(kg·min)min)時主要作用時主要作用BB--受體，增強心肌收縮能力而增加心輸受體，增強心肌收縮能力而增加心輸出量，也增加心肌氧耗；；>10μg>10μg(kg·min)時以α

4、α--受體興奮為主，收縮血管。（（22））多巴酚丁胺β1β1、、β2β2受體激動劑，使心肌收縮力增受體激動劑，使心肌收縮力增強，強，血管擴張和減少后負荷。血管擴張和減少后負荷。（（33））去甲腎上腺素，主要效應(yīng)是增加外周阻力來提高血壓，同時也不同程度地收縮冠狀動脈。4.原發(fā)病的治療￠過敏性休克￠感染性休克￠神經(jīng)源性休克￠心源性休克￠外傷性休克（五）輔助檢查1.必需檢查項目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、便常規(guī)+潛血、網(wǎng)織紅細胞；（2）凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白、血乳酸；（3）胸部正側(cè)位片、心電圖、腹部B超。2.根據(jù)患者情況進行：血氣分

5、析、CT、DD--二聚體、血管超聲、心臟超聲、診斷性穿刺等檢查，條件允許行血流動力學監(jiān)測。（六）治療方案與藥物選擇￠評估引起低血壓原發(fā)病因，立即液體復蘇?！楸O(jiān)測皮溫、神志、血壓、心率、尿量，必要時有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測（MAP、CVP和PAWP、CO和SV）。￠血管活性藥物?！楦鶕?jù)患者具體情況可輸注血液制品。￠臨床評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療。￠根據(jù)患者病情，內(nèi)科保守治療無效可必要時行外科手術(shù)治療?！閷ΠY支持治療，控制血糖、預防感染。（七）出院標準1.生命體征平穩(wěn)，癥狀好轉(zhuǎn)，無活動性出血，低血容量的病因得以改善。2.血流動力學穩(wěn)定。3.無其他需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（

6、八）變異及原因分析￠伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關(guān)診斷和治療?！椴∏檩^重，需要手術(shù)相關(guān)科室治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑?！槌Ｒ?guī)治療無效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑?！槌霈F(xiàn)嚴重并發(fā)癥。嚴重膿毒癥及膿毒性休克急診處置路徑EppgidemiologyyintheUS￠LeadingcauseofdeathLeadingcauseofdeathininthenoninthenon-coronaryICUcoronaryICU.￠750,000newcasesthatoccurintheUnitedStateseachyear.￠Growatarateof1.5%peryearasm

7、edicinebecomesmoreaggressive.￠Mortalityis30%to50%forseveresepsisand50%to60%forsepticshock.￠Accountingfor40%oftotalICUexpenditureDellingerRP,CarletJM,MasurH,GerlachH,CalandraT,CohenJ,GeaachH,CalandraT,CohenJ,Gea--BanaclocheJ,KehD,MaBanaclocheJ,KehD,MarsharshallJC,ParkerMM,RamllJ