流感病毒感染課件

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目前，由流行性感冒病毒引起的疾病主要有：流行性感冒、人禽流感和甲型H1N1流感。這三種傳染病的病原體同屬于流行性感冒病毒，發(fā)病機(jī)制也相同，只是由于病毒的致病強(qiáng)度和對(duì)藥物的敏感性不同，在臨床表現(xiàn)和治療上有所差異。

1流感病毒的病原學(xué)概要

2流感病毒（influenzavirus）屬于正黏病毒科（Orthomyxoviridae）。1933年，Smith等人從雪貂體內(nèi)分離出甲型流感病毒，確定了流感的病原體。

31982年，我國(guó)學(xué)者郭元吉等分離出豬的丙型流感病毒

4流感病毒是RNA病毒，由包膜和核殼體構(gòu)成。病毒顆粒的包膜表面有兩種形態(tài)不一的糖蛋白突起：即血凝素（HA）和神經(jīng)氨酸酶（NA）。它們?cè)诹鞲胁《镜母腥尽?fù)制及擴(kuò)散、傳播、變異機(jī)制中，發(fā)揮重要的作用。NA的作用主要是協(xié)助釋放病毒顆粒，促其黏附于呼吸道上皮細(xì)胞，此外還能促進(jìn)病毒顆粒的播散；HA在病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞的過程中起重要作用。

5根據(jù)病毒核蛋白和膜基質(zhì)蛋白抗原性不同，將流感病毒分為甲、乙、丙三型（即A、B、C三型）。按照H和N抗原的不同，又將同型病毒分為若干亞型。甲型根據(jù)H和N的抗原性不同分為若干亞型，H分為16個(gè)亞型（H1～H16），N有9個(gè)亞型（N1～N9）。以甲型流感病毒威脅性最大，可感染人類及不同種類的動(dòng)物，包括鳥、馬、豬及海洋哺乳動(dòng)物；而乙型及丙型流感病毒則主要是人類流感的致病原。流感病毒的分型

6甲型流感病毒大多呈球形，直徑80～120nm，有囊膜?；蚪M為單股負(fù)鏈RNA，在丙烯酰胺-瓊脂糖-尿素凝膠上電泳可得到8個(gè)基因片斷。依其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白的抗原性，目前可分為16個(gè)H亞型（H1～H16）和9個(gè)N亞型（N1～N9）。甲型流感病毒

7H1～H3亞型和N1、N2亞型與人流感有關(guān)。H5和H7亞型通常只感染禽類，其中的一些毒株（以H5N1、H7N7為代表）所引起的禽類疾病稱高致病性禽流感（highpathogenicinfluenza）。已明確禽類能將上述毒株傳染給人（主要為H5N1、H7N2、H7N3、H7N7、H9N2），具有啟動(dòng)人類新的流感大流行的潛在威脅。近年發(fā)現(xiàn)一個(gè)新的甲型H1N1亞型流感病毒株感染人類，來(lái)源于豬、禽類和人類的病毒基因片段。

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9病毒對(duì)紫外線敏感，加熱55℃1小時(shí)、60℃10分鐘或煮沸2分鐘即被滅活；對(duì)大多數(shù)防腐消毒藥敏感。對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，在4℃可保存數(shù)周，在冷凍的肉類和骨髓中可存活10個(gè)月。在干燥塵埃中可存活2周，存在于口腔、鼻腔和糞便中的病毒由于受到有機(jī)物的保護(hù)，有較大的抵抗力。流感病毒的抵抗力

10通過其表面的HA，甲、乙型流感病毒與細(xì)胞表面包含唾液酸的受體相互作用，從而附著并穿入易感細(xì)胞。病毒基因的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制發(fā)生在宿主細(xì)胞核內(nèi)。子代病毒RNA轉(zhuǎn)移到細(xì)胞質(zhì)后，與新合成的病毒蛋白共同裝配成核殼體，以出芽方式從細(xì)胞膜釋放出子代病毒顆粒。流感病毒的復(fù)制

11流感病毒很容易變異，基因組自發(fā)的點(diǎn)突變聚集到一定程度時(shí)，即引起HA和NA抗原漂移（antigenicdrift）。這種在較小程度上發(fā)生的基因變異，每年或每幾年頻繁發(fā)生。若兩種不同亞型毒株感染細(xì)胞，使其基因組發(fā)生重組，則可引起抗原轉(zhuǎn)變（antigenicshift），導(dǎo)致新血清型的出現(xiàn)。流感病毒的變異

12中間宿主(豬)同時(shí)感染人流感病毒H3N2禽流感病毒H5N1?人病毒H5N2人病毒H3N1人病毒H5N1禽病毒H5N2禽病毒H3N1禽病毒H3N2流感病毒變異的多樣性（抗原轉(zhuǎn)變）

13HA及NA的各自變異不斷組合成新的變異株，足夠大的變異使人群中對(duì)原有流行株所建立的免疫屏障不再能發(fā)揮有效的保護(hù)作用。當(dāng)人群充分易感時(shí)，變異株的攻擊就引起疫情暴發(fā)，這是導(dǎo)致流感大流行反復(fù)發(fā)生的重要原因。顯著的變異主要發(fā)生于甲型流感病毒，乙型流感病毒則少見得多，而丙型流感病毒一般不發(fā)生。

14H5N1，H7N7H1～H16;N1～N9H1N1，H1N2，H3N2，H4N6，H9N2H7N7，H3N8H3N2，H4N5，H7N7H5N1H3N8H5N1，H9N2，H4N6，H7N2H4,5,7,9,10;N1,2,4,7H3N2，H13N9保存宿主中間宿主（主要）中間宿主（次要）中間宿主（次要）H1N1，H2N2，H3N2H5N1，H9N2H5N1，H7N7，H9N2雞虎貓海獅狗馬人人鵝H5N1H5N3H9N2H5N1斑頭雁H5N1豬鵪鶉鯨野鴨流感病毒的自然分布及傳播途經(jīng)H9N2

15發(fā)病機(jī)制與病理解剖

16流感病毒致病的主要機(jī)制是病毒復(fù)制引起的細(xì)胞損傷及死亡。此外，甲、乙型流感病毒還可以誘導(dǎo)受感染的細(xì)胞發(fā)生凋亡。

17流感病毒可感染呼吸道的所有各類細(xì)胞，并能在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。呼吸道分泌物中的病毒量與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。外周血白細(xì)胞亦可感染流感病毒，導(dǎo)致趨化性、吞噬作用及增殖能力的缺陷，使流感患者繼發(fā)細(xì)菌感染；繼發(fā)感染的細(xì)菌又進(jìn)一步增強(qiáng)病毒的復(fù)制。

18單純型急性流感病人的喉、氣管、支氣管存在廣泛的炎癥病變、黏膜損傷和水腫、纖毛細(xì)胞脫落。甚至支氣管黏膜上皮廣泛脫落，深及基底層細(xì)胞。病變累及氣道越遠(yuǎn)端，組織的病理反應(yīng)就越顯著。通過上呼吸道感染播散或經(jīng)直接吸入到達(dá)肺泡，流感病毒可引起原發(fā)性病毒性肺炎。

19流感病毒感染后可以激發(fā)機(jī)體的免疫保護(hù)反應(yīng)。感染2周內(nèi)即可產(chǎn)生針對(duì)HA的IgM、IgA、IgG抗體。它們可以阻斷流感病毒對(duì)宿主細(xì)胞的吸附和穿入，故有中和病毒、阻止感染的作用。

20一、流行性感冒（influenza）

21流行性感冒（簡(jiǎn)稱流感），是一種由流感病毒所致的急性發(fā)熱性呼吸道傳染??；通過飛沫傳播，具有高度傳染性，幾乎每年都會(huì)在世界某個(gè)地區(qū)暴發(fā)流行。臨床特點(diǎn)為起病急，病程短，有高熱、頭身痛、乏力等顯著的全身中毒癥狀，但呼吸道癥狀相對(duì)較輕。

22流行特征：甲型流感突然發(fā)病、傳播迅速、流行廣泛、發(fā)病率高、流行過程短，大都出現(xiàn)于冬季。乙型流感常引起中等流行，或局部地區(qū)和群體的小流行。丙型流感一般不引起流行，主要為散發(fā)，侵犯嬰幼兒。（一）流行病學(xué)

231918年大流行時(shí)的臨時(shí)醫(yī)院流感病毒對(duì)人類威脅的嚴(yán)重性主要取決于其流行的規(guī)模。甲型流感病毒常常造成暴發(fā)流行或大流行，故危害更大，流感的世界性大流行已經(jīng)發(fā)生多次，均是甲型流感病毒感染引起。

2420世紀(jì)發(fā)生的人類流感大流行時(shí)間名稱病毒病原體影響及危害1918～1919西班牙流感豬流感樣病毒H1N1可能來(lái)源于豬或H1N1變異病毒的禽類宿主全球大流行，導(dǎo)致2000萬(wàn)～4000萬(wàn)人死亡1957亞洲流感H2N2可能是由帶有人H1N1病毒的動(dòng)物與亞洲禽H2N2病毒株的混合感染所致全球大流行1968香港流感H3N2很可能是由于攜帶人H2N2病毒的動(dòng)物與亞洲禽病毒的混合感染所致全球大流行1977俄羅斯流感H1N1來(lái)源不明，但病毒與1950年的人類流行株幾乎完全相同。在中國(guó)及西伯利亞再次出現(xiàn)未引起全球大流行，主要侵襲20世紀(jì)50年代以后出生者，自1977年起，H1N1病毒與H3N2在人類共同流行。

25傳染源：主要為急性期病人及隱性感染者自潛伏期末到發(fā)病后3d，從患者口鼻排出大量病毒，排毒時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)病后7d；以病初2～3d傳染性最強(qiáng)。在流行期間，隱性感染和輕型患者人數(shù)眾多，體內(nèi)雖有病毒增殖，但無(wú)明顯癥狀而不易發(fā)現(xiàn)，是對(duì)公共衛(wèi)生威脅最大的傳染源。

26流感病毒株的宿主特異性在一定意義上是相對(duì)的。1997年，香港報(bào)告了全球首次發(fā)現(xiàn)的人間禽流感H5N1，跨越了人類/禽鳥之間的界限。此前，H5N1株僅見于鳥類、雞鴨等禽類。此后，其他地方亦不斷有禽流感病人的零星報(bào)道。

27傳播途徑：以飛沫傳播為主。病毒存在于病人或隱性感染者的呼吸道分泌物中，通過談話、咳嗽或打噴嚏等，以飛沫或氣溶膠形式散播于空氣中，易感者吸入后即受染。因此，流感傳播速度極快，流行狀況與人口密集程度相關(guān)。病毒污染飲食、餐具、毛巾等間接傳播的可能性也存在。

28流感的易感人群：流感病毒極易變異，感染后免疫保護(hù)維持的時(shí)間不長(zhǎng)。流感病毒的三個(gè)型別之間以及同型病毒的亞型之間均無(wú)交叉免疫。所以，人群對(duì)流感病毒普遍易感。

29流感的潛伏期約1～3d，最短僅數(shù)小時(shí)。起病急驟，可分為不同的臨床類型：1.典型2.輕型3.肺炎型4.腸型、腦膜腦炎型、心肌炎型、心包炎型、肌炎型（二）臨床表現(xiàn)

30最常見，以發(fā)熱、全身中毒癥狀為主。高熱39～40℃，持續(xù)3d；伴畏寒或寒戰(zhàn)、頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌痛、全身不適及納差等。中毒癥狀的嚴(yán)重程度與體溫高低有關(guān)。輕癥者類似普通感冒而易被忽視。1．典型流感

31也可有畏光、流淚、動(dòng)眼時(shí)疼痛及鼻塞、流涕、咽痛、口腔黏膜皰疹、聲嘶等，咳嗽可并不顯著?；颊叱始毙詿岵∪?、眼結(jié)膜輕度充血、咽部充血，肺部聽診多為正常。退熱后全身癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，但病后感軟弱倦怠，往往2周后才能完全康復(fù)。1．典型流感

32嬰幼兒患流感時(shí)，炎癥易波及整個(gè)呼吸道和肺部，病情較嚴(yán)重；可因嚴(yán)重的喉、氣管、支氣管炎伴黏稠痰液，而發(fā)生哮喘性細(xì)支氣管炎，甚至呼吸道梗阻征象。老年流感患者出現(xiàn)肌痛及頭痛較少，但肺部并發(fā)癥發(fā)病率更高。1．典型流感

33可由單純型轉(zhuǎn)為肺炎型，或直接表現(xiàn)為肺炎型，系因流感病毒感染自上呼吸道向下呼吸道蔓延引起。病程長(zhǎng)達(dá)3～4周。病死率高，＞50％。流感肺炎型容易發(fā)生于有潛在的肺部及心臟疾病患者、孕婦、嬰幼兒、老年人或免疫缺陷者。2．流感肺炎型

34患者高熱持續(xù)不退，迅速出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、劇咳、有少量泡沫痰或泡沫黏液痰、或痰中帶血。胸片見肺部雙側(cè)呈散在性絮狀陰影，由肺門向四周擴(kuò)散。2．流感肺炎型

353．胃腸型患者多為兒童，以惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛為主要癥狀，一般2～3d即可恢復(fù)。

364．腦膜腦炎型極少見。病毒侵入神經(jīng)系統(tǒng)，引起病毒性腦炎的表現(xiàn)，如高熱、昏迷，譫妄，抽搐等，并出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液細(xì)胞數(shù)可輕度增加。

371．外周血象急性期外周血白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞數(shù)相對(duì)增加。合并細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

382．病原學(xué)檢查主要用于流行病學(xué)研究，包括：取患者鼻咽部拭子，涂片檢測(cè)流感病毒抗原、PCR技術(shù)檢測(cè)病毒基因及培養(yǎng)分離病毒。或取急性期及病后3～4周的雙份血清測(cè)定特異性抗體，若滴度有4倍以上增長(zhǎng)，則有診斷意義。

391．繼發(fā)細(xì)菌感染性肺炎或病毒/細(xì)菌混合感染性肺炎。表現(xiàn)為以流感起病，2～3d后病情加重?；颊唧w溫較前更高，可伴寒戰(zhàn)，全身中毒癥狀更著，咳嗽加劇，咯膿痰，肺部滿布啰音，白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例顯著增高。痰培養(yǎng)可檢出病原菌。（四）流感的并發(fā)癥

40病因不明，與服用阿司匹林有關(guān)，主要發(fā)生于2～16歲的患兒，是流感的肝臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，出現(xiàn)腦水腫和缺氧性神經(jīng)細(xì)胞退行性變，肝細(xì)胞脂肪變性。患者在流感熱退數(shù)日后出現(xiàn)惡心、嘔吐，繼而出現(xiàn)嗜睡、昏迷、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腦脊液壓力升高、細(xì)胞數(shù)正常、肝臟腫大而無(wú)明顯黃疸、肝功能輕度損害、血氨增高。2．Reye綜合征

41在流行期間，流感診斷較易。若在短期內(nèi)大批出現(xiàn)有發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀的患者，尤其是發(fā)生在同一群體內(nèi)，且并無(wú)明顯的年齡分布限制，則應(yīng)考慮流感的可能。診斷可依據(jù)：1.流感接觸史2.典型的臨床癥狀和體征3.實(shí)驗(yàn)室檢查（五）流感的診斷

421．普通感冒或上呼吸道感染癥狀一般較輕，發(fā)熱程度不高或不發(fā)熱，無(wú)明顯中毒癥狀。　“重癥感冒”患者臨床表現(xiàn)頗重，高熱伴全身中毒癥狀；但重感病例多孤立出現(xiàn)，可與流感流行相鑒別。（六）流感的鑒別診斷

432．非典型性肺炎由病毒、支原體或衣原體等感染所引起的肺間質(zhì)炎癥；通常傳染性弱，起病緩，病程較遷延，約2～6周。咳嗽等呼吸道刺激癥狀較著，而全身癥狀則一般不重。胸片檢查可見肺部斑片狀或網(wǎng)狀陰影，白細(xì)胞總數(shù)不增高。

443．傳染性非典型肺炎（SARS，suddenacuterespiratorysyndrome）由冠狀病毒感染所致，傳染性強(qiáng)，易流行；有高熱、顯著的全身中毒癥狀。SARS患者存在明顯的呼吸困難，重者可死于呼吸衰竭，確診有賴于病原學(xué)檢查。

454．流行性腦脊髓膜炎（流腦）由腦膜炎球菌引起的化膿性腦膜炎。冬春季多見，好發(fā)于兒童；其早期癥狀與流感相似，例如突然高熱及頭身痛等。流腦患者頭痛劇烈得多，有項(xiàng)強(qiáng)等腦膜刺激癥狀，血象顯示中性白細(xì)胞數(shù)升高；腦脊液混濁，壓力增高，細(xì)胞數(shù)增多，以中性白細(xì)胞為主。

46典型流感一般預(yù)后良好；但老幼體弱患者，尤其有并發(fā)癥者，仍有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。在1918年的世界性大流行期間，死亡人數(shù)超過2000萬(wàn)以上。（七）流感的預(yù)后

47流感的治療原則：以對(duì)癥支持為主，對(duì)甲型流感可以早期試用抗病毒藥物。（八）治療

48呼吸道隔離1周或至主要癥狀消失。臥床休息，飲食易消化，保持鼻咽及口腔清潔，預(yù)防并發(fā)癥。補(bǔ)充維生素C、B1等。對(duì)發(fā)熱頭痛者應(yīng)對(duì)癥治療；不宜使用含有阿司匹林的退熱藥，尤其16歲以下患者。因?yàn)榘⑺酒チ挚赡芘cReye綜合征的發(fā)生有關(guān)。1．一般治療

49離子通道阻滯劑：金剛烷胺和金剛乙胺對(duì)甲型流感病毒有效，但對(duì)流感病毒乙、丙型無(wú)效。劑量為每日200mg，口服5d；老年人劑量減半。可在1～2d內(nèi)減輕發(fā)熱等全身中毒癥狀，緩解呼吸道癥狀。2．抗病毒治療

50神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋（達(dá)菲）：能特異性抑制甲、乙型流感病毒的NA，從而抑制病毒的釋放，減少病毒傳播。應(yīng)及早服用。劑量為每日2次，每次75mg，口服5d；兒童按體重給藥；1歲以下嬰幼兒不推薦使用。扎那米韋：成人及7歲以上青少年，用法：每日2次，間隔12小時(shí)，每次10mg（分兩次吸入）。帕拉米韋：重癥病例或無(wú)法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。2．抗病毒治療

51根據(jù)送檢標(biāo)本（如痰液）細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇有效的抗菌藥物。3．繼發(fā)性細(xì)菌感染的治療

52急性期患者應(yīng)予呼吸道隔離，以控制傳染源。流行期間應(yīng)避免到人群密集的公共場(chǎng)合；發(fā)生大流行時(shí)，應(yīng)控制大型集會(huì)活動(dòng)，以切斷傳播途徑。疫苗接種是預(yù)防流感的有效措施，分為減毒活疫苗及滅活疫苗兩種。(九)流感的預(yù)防

53流感病毒易于變異必須在全面掌握流感疫情的基礎(chǔ)上，每年對(duì)可能流行的病毒株及時(shí)進(jìn)行預(yù)測(cè)，然后針對(duì)可能流行的病毒株型別研制生產(chǎn)出相應(yīng)的流感疫苗。

54二、人感染高致病性禽流感

55人禽流感（humanavianinfluenza）是由甲型流感病毒某些感染禽類亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病。其中H5N1亞型引起的人感染高致病性禽流感（highlypathogenicavianinfluenza），病情嚴(yán)重，可出現(xiàn)毒血癥、感染性休克、多臟器功能衰竭以及瑞氏綜合征等并發(fā)癥而致人死亡。

561．傳染源患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等家禽其他禽類、野禽或豬也可成為傳染源已有證據(jù)顯示病人也有可能成為傳染源(一)流行病學(xué)

57候鳥是禽流感風(fēng)險(xiǎn)最大的傳播途徑野生動(dòng)物很強(qiáng)的活動(dòng)能力本身可加速疫病的傳播，野生動(dòng)物中活動(dòng)能力最強(qiáng)的類群是鳥。鳥類遷徙的活動(dòng)范圍具有全球性，它是每年春季和秋季之間，往返于越冬地與繁殖地的一種定期、群集飛遷的生活習(xí)性，在其長(zhǎng)途跋涉過程中還要中途停歇以補(bǔ)充能量和體力，同時(shí)有可能與家禽接觸，病原交叉感染。

58候鳥是禽流感風(fēng)險(xiǎn)最大的傳播途徑由于鳥類具有這種跨國(guó)界的遷徙行為，因此，為可能攜帶的各種病原向外界傳播創(chuàng)造了條件。鳥類的這種遷徙行為也是一種風(fēng)險(xiǎn)最大的疾病傳播途徑。

59主要經(jīng)呼吸道傳播通過密切接觸感染的禽類及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水等被感染目前尚缺乏人與人之間傳播的確切證據(jù)2．傳播途徑

60人群普遍易感12歲以下兒童發(fā)病率較高，病情較重與不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接觸人員為高危人群3.易感人群

61突然暴發(fā)，發(fā)病率高，病死率高季節(jié)性不強(qiáng)，來(lái)源常不明人員和車輛往來(lái)是傳播本病的重要因素，因擴(kuò)散主要通過糞便中大量的病毒粒子污染空氣4．流行特征

62(二)臨床表現(xiàn)潛伏期一般在7天以內(nèi)，通常為2～4天?；颊叱始毙云鸩。缙诳崴破胀ㄐ土鞲?，主要為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，熱程1～7天，多為3～4天?？砂橛辛魈?、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。常在發(fā)病1～5天后出現(xiàn)呼吸急促及明顯的肺炎表現(xiàn)。

63重型患者病情發(fā)展迅速，發(fā)病1周內(nèi)很快進(jìn)展為呼吸窘迫，肺部實(shí)變體征，隨即發(fā)展為呼吸衰竭，即使接受輔助通氣治療，大多數(shù)病例仍然死亡。還可出現(xiàn)肺炎、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征等多種并發(fā)癥。

64感染H9N2亞型的患者通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀感染H7N7亞型的患者常表現(xiàn)為結(jié)膜炎重型患者大多為H5N1亞型病毒感染不同亞型的臨床特點(diǎn)

65血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重型患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞下降。胸部X線檢查：可見肺內(nèi)斑片狀、彌漫性或多灶性浸潤(rùn)，但缺乏特異性。重型患者可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等。1．常規(guī)檢查(三)實(shí)驗(yàn)室檢查

66禽流感病毒抗體檢測(cè)：采用血凝抑制試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，檢測(cè)發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒抗體滴度，如有4倍或以上升高，有助于回顧性診斷。病毒分離：從呼吸道標(biāo)本（鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）中分離禽流感病毒。2．病原學(xué)檢查

67病毒抗原及基因檢測(cè)：采用免疫熒光法（或酶聯(lián)免疫法），檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中的甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）及禽流感病毒H亞型抗原。還可采用RT-PCR法，檢測(cè)禽流感病毒亞型特異性H抗原基因。

68（四）診斷診斷依據(jù)：根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，排除其他疾病后，可作出人禽流感的診斷。流行病學(xué)史：指發(fā)病前一周內(nèi)曾到過禽流感暴發(fā)疫點(diǎn)，或與被感染的禽類及其分泌物、排泄物等有密切接觸者，或從事禽流感病毒實(shí)驗(yàn)室工作人員。目前不排除與患者有密切接觸者有患病的可能。

69診斷有賴于病原學(xué)檢查，臨床通常難以做到。不過，大部分的病人在發(fā)病前都有禽鳥的接觸史。

70（五）預(yù)后感染H5N1亞型者預(yù)后較差，病死率約為30%~80%，與年齡、存在基礎(chǔ)病、治療延遲、出現(xiàn)并發(fā)癥等有明顯相關(guān)性。特別是年齡較大、未能早期治療的H5N1感染者，病情發(fā)展迅速，出現(xiàn)重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟器功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征等多種并發(fā)癥，可導(dǎo)致死亡。

71人禽流感的隔離和一般治療參考流行性感冒的治療。重癥患者治療參考流行性感冒重癥治療。（六）治療

72應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)試用抗流感病毒藥物兩類藥物：—神經(jīng)氨酸酶抑制劑—離子通道M2阻滯劑1.抗病毒治療（六）治療

732.神經(jīng)氨酸酶抑制劑通過抑制流感病毒的神經(jīng)氨酸酶來(lái)抑制病毒復(fù)制，同時(shí)減弱病毒的致病力。奧司他韋（oseltamivir，達(dá)菲）是目前WHO確認(rèn)和推薦的人禽流感預(yù)防治療藥物，對(duì)禽流感病毒H5N1和H9N2均有抑制作用，對(duì)耐金剛烷胺和金剛乙胺的禽流感病毒仍有效。（六）治療

74成人每日150mg，兒童3mg/kg，均分2次口服，療程5天。本品能減輕流感癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥，而且毒性低，不易引起抗藥性，有較好的應(yīng)用前景。越南已發(fā)現(xiàn)達(dá)菲耐藥株。（六）治療2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑

753.離子通道M2阻滯劑通過干擾病毒M2離子通道活性來(lái)抑制流感病毒復(fù)制，早期應(yīng)用可阻止病情發(fā)展、減輕病情、加速疾病的恢復(fù)、改善預(yù)后。金剛烷胺成人每日100～200mg，兒童5mg/kg，分2次口服，療程5天。金剛乙胺用量相同，但每日僅需服1次。（六）治療

763.離子通道M2阻滯劑治療過程中注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道不良反應(yīng)。老年及有血管硬化者慎用，肝腎功能受損者酌減劑量，孕婦及癲癇者禁用。金剛乙胺的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較為少見。長(zhǎng)期使用該類藥物易誘發(fā)禽流感病毒產(chǎn)生耐藥性。（六）治療

77重型患者治療重型患者入ICU治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持并防止交叉感染。積極進(jìn)行氧療，保持患者血氧分壓＞60mmHg。如低氧血癥不能糾正，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療，可采取低潮氣量（6ml/kg）并適當(dāng)加用呼氣末正壓（PEEP）的保護(hù)性肺通氣策略。同時(shí)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，防止機(jī)械通氣的相關(guān)合并癥?？啥唐诮o予腎上腺皮質(zhì)激素改善毒血癥及呼吸窘迫，同時(shí)采取相應(yīng)措施，防治繼發(fā)細(xì)菌感染及多臟器功能衰竭。

781．監(jiān)測(cè)及控制傳染源加強(qiáng)禽類疾病的監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)禽流感疫情，動(dòng)物防疫部門應(yīng)立即封鎖疫區(qū)，將高致病性禽流感疫點(diǎn)周圍半徑3公里范圍劃為疫區(qū)，捕殺疫區(qū)內(nèi)的全部家禽，并對(duì)疫區(qū)5公里范圍內(nèi)的易感禽類進(jìn)行強(qiáng)制性疫苗緊急免疫接種。（七）預(yù)防

79加強(qiáng)對(duì)密切接觸禽類人員的監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，采集標(biāo)本并送至指定實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，以明確病原。

802．切斷傳播途徑發(fā)生禽流感疫情后，應(yīng)對(duì)禽類養(yǎng)殖場(chǎng)、市售禽類攤檔以及屠宰場(chǎng)進(jìn)行徹底消毒，對(duì)死禽及禽類廢棄物應(yīng)銷毀或深埋。

81醫(yī)院診室要徹底消毒，防止病人排泄物及血液污染院內(nèi)環(huán)境及醫(yī)療用品；醫(yī)護(hù)人員要做好個(gè)人防護(hù)，接觸人禽流感患者應(yīng)戴口罩、戴手套、戴防護(hù)鏡、穿隔離衣，接觸后應(yīng)洗手。

82加強(qiáng)檢測(cè)標(biāo)本和實(shí)驗(yàn)室毒株的管理，進(jìn)行禽流感病毒分離的試驗(yàn)室應(yīng)達(dá)到P3級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，防止醫(yī)院感染和實(shí)驗(yàn)室感染及傳播。

833．保護(hù)易感人群因禽流感病毒高度易變，目前尚無(wú)商品化的人用H5N1疫苗。對(duì)密切接觸者可試用抗流感病毒藥物或按中醫(yī)藥辨證施治。

84三、甲型H1N1流感

85甲型H1N1流感[influenzaA（H1N1）]是由新型的甲型H1N1流感病毒感染所致的急性呼吸道傳染病。初始世界衛(wèi)生組織（WHO）將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其更名為“甲型H1N1流感”。

861．傳染源甲型H1N1流感病人為主要傳染源，無(wú)癥狀感染者也具有傳染性。目前，尚無(wú)動(dòng)物傳染人類的證據(jù)。（一）流行病學(xué)

872．傳播途徑主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可引起感染。通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確證。3．易感人群普遍易感。

88潛伏期：一般為1～7天，多為1～3天。典型患者：起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)急速發(fā)熱、數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)38℃以上，可呈稽留熱、弛張熱或不規(guī)則熱，可伴有畏寒或寒戰(zhàn)，有咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉、肌肉痛或疲倦、球結(jié)膜充血等。發(fā)熱一般持續(xù)2～3天。輕型患者：臨床癥狀較輕，僅有輕微的上呼吸道癥狀，無(wú)發(fā)熱或低熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。常呈現(xiàn)自限性過程。（二）臨床表現(xiàn)

89嚴(yán)重患者：起病急劇，體溫快速上至39℃以上，并持續(xù)不退，超過3天，呼吸道癥狀明顯加重，出現(xiàn)心率加快，呼吸急促，口唇發(fā)紺，氣喘加重，也可出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)等精神神經(jīng)癥狀。少數(shù)病例（特別是原有基礎(chǔ)疾病加重）病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。加重因素：老年人、嬰幼兒、慢性病患者、免疫低下及肥胖和妊娠。

901．血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)和絕對(duì)值降低。淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)和絕對(duì)值降低。部分患者出現(xiàn)血小板降低，極少數(shù)病例血小板計(jì)數(shù)低于30×109/L。2．胸部X線檢查影像學(xué)上主要表現(xiàn)為磨玻璃影,單發(fā)或多發(fā)的斑片狀實(shí)變影，病灶多分布在中下肺野中外帶，氣道較少受累。合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見片狀陰影，多表現(xiàn)為全肺葉、肺段或亞肺段實(shí)變影。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

913．病原學(xué)檢查（1）病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中病毒核酸。（2）病毒分離：常用雞胚和MDCK（狗腎細(xì)胞）分離培養(yǎng)流感病毒。（3）抗原檢測(cè)：直接免疫熒光方法檢測(cè)呼吸道分泌物標(biāo)本中脫落細(xì)胞中含有流感病毒抗原，陽(yáng)性即可確診。（4）血清抗體檢查：發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體滴度上升≥4倍。

92（四）診斷在甲型H1N1流感行時(shí)，發(fā)病前7天內(nèi)曾到過疫點(diǎn)，與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸者，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病毒分離和血清學(xué)抗體檢測(cè)易于診斷。應(yīng)注意從患者呼吸道標(biāo)本中分離出甲型H1N1流感病毒或檢測(cè)到甲型H1N1流感病毒核酸，且雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平有4倍或以上升髙是本病確診的重要依據(jù)。

93（五）預(yù)后典型甲型H1N1流感和輕型甲型H1N1流感預(yù)后較好。甲型H1N1流感危重癥預(yù)后差，死亡率較高，在12%～18.8%之間。

94人禽流感的隔離和一般治療參考流行性感冒的治療。重癥患者治療參考流行性感冒重癥治療。（六）治療

95抗病毒治療神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋（oseltamivir）、扎那米韋（zanamivir）有效。金剛烷胺和金剛乙胺呈耐藥。奧司他韋用藥見“流行性感冒”。扎那米韋：用于成人及7歲以上兒童。成人用量為10mg吸入，每日2次，療程為5天。7歲及以上兒童用法同成人。

96（七）預(yù)防按照流行性感冒進(jìn)行預(yù)防。國(guó)產(chǎn)甲型H1N1流感滅活疫苗對(duì)流行區(qū)人群進(jìn)行了接種，證明是一種安全、有效的疫苗。