泌尿系統(tǒng)梗阻

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第一節(jié)概論泌尿系統(tǒng)從腎小管開始，經(jīng)過腎盞、腎盂、輸尿管、膀恍至尿道都是管道。自腎至尿道口或包皮口，任何部位都可發(fā)生梗阻，其病因和部位雖有不同，但持續(xù)梗阻終將導(dǎo)致腎積水、腎功能損害，甚至腎功能衰竭。

1膀胱以上的梗阻，直接影響腎，腎積水發(fā)生較快，但一般僅一側(cè)腎受影響。如果梗阻在膀胱以下，初期有膀胱可作緩沖，對腎的影響較慢，但兩側(cè)腎均可發(fā)生腎積水。

2梗阻病因泌尿系統(tǒng)梗阻原因很多，可以是機械性的，也可以是動力性的，而機械性的占多數(shù)。梗阻可以是先天性的，但多數(shù)是后天性的。

3?泌尿系統(tǒng)內(nèi)的病變可以是梗阻的原因，而泌尿系統(tǒng)以外的病變也可造成泌尿系統(tǒng)梗阻。泌尿系統(tǒng)梗阻有時還可以是醫(yī)源性的，如手術(shù)和器械檢查的損傷、盆腔腫瘤放射治療后的反應(yīng)等。

4泌尿系統(tǒng)梗阻原因在不同的年齡和性別有一定的區(qū)別。在小兒先天性畸形較多見，成年人常見原因是結(jié)石、損傷、腫瘤或結(jié)核等。在婦女可能與盆腔內(nèi)疾病有關(guān)，而老年男性病人，最常見的是良性前列腺增生。

5??????????以下簡述可以引起各部位梗阻的原因

6腎:結(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核等都可引起腎積水。腎盂輸尿管交界處的梗阻可能因先天性狹窄、異位血管和纖維束等造成。腎下垂因位置移動過大，亦可引起梗阻。梗阻在腎小管的有多囊腎、海綿腎、尿酸腎病等。

7輸尿管:結(jié)石為輸尿管梗阻最常見的原因。輸尿管炎癥、結(jié)核、腫瘤、腹膜后纖維化亦可引起梗阻。先天性畸形如輸尿管膨出、異位開口、腔靜脈后輸尿管等常有輸尿管梗阻。

8?輸尿管末端在膀胱壁中斜行的部分有活瓣作用，膀胱收縮時制止尿液返流至輸尿管。膀胱潰瘍性病變可破壞輸尿管末段的這種活瓣作用，造成尿液返流，其結(jié)果也是對尿流的梗阻。

9?泌尿系的鄰近病變引起的梗阻也常發(fā)生在輸尿管部位，例如前列腺癌、結(jié)腸癌、子宮頸癌蔓延到輸尿管下端，盆腔手術(shù)時意外損傷輸尿管，盆腔惡性腫瘤以及腫瘤放射治療反應(yīng)均可造成輸尿管堵塞。其他如妊娠、盆腔膿腫等都可能壓迫輸尿管影響尿流。

10膀胱:最常見的原因是膀胱頸部梗阻，包括良性前列腺增生、纖維化和腫瘤。膀胱內(nèi)結(jié)石和腫瘤也可是膀胱梗阻的原因。膀胱調(diào)節(jié)功能障礙引起的動力性梗阻，也可導(dǎo)致尿液由膀胱向輸尿管逆流引，起腎積水。

11尿道:最常見的原因是尿道狹窄，包皮口、尿道口和尿道任何部位均可因炎癥、損傷引起狹窄。尿道結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、憩室等也可引起尿道梗阻。先天性后尿道瓣膜是男嬰尿道梗阻的重要原因。

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13病理生理泌尿系梗阻引起的基本病理改變是梗阻以上的尿路擴張。初期管壁肌增厚，增加收縮力，尚能克服梗阻﹔后期，失去代償能力，管壁變薄、肌萎縮和張力減退。膀胱以下發(fā)生長期的嚴(yán)重梗阻，可使輸尿管膀胱連接部活瓣作用喪失.尿液自膀胱逆流至一側(cè)或雙側(cè)輸尿管，而導(dǎo)致腎積水。

14泌尿系梗阻時，腎盂內(nèi)壓升高，壓力經(jīng)集合管傳至腎小管、腎小球，如壓力達(dá)到相當(dāng)于腎小球濾過壓時，腎小球即停止濾過，尿液形成亦停止，但腎內(nèi)血循環(huán)仍保持正常。

15梗阻后一段時間，腎內(nèi)“安全閥”開放，即腎盞在穹隆部開始有小的裂隙，腎盂內(nèi)尿液直接人腎實質(zhì)的靜脈和淋巴管內(nèi)，并經(jīng)腎竇滲至腎盂和腎的周圍，該時腎盂內(nèi)壓下降，腎小管、腎小球囊內(nèi)壓力亦隨之降低，腎小球濾過恢復(fù)，但所形成的尿不是進(jìn)人輸尿管，而是進(jìn)人腎實質(zhì)內(nèi)

16這種腎內(nèi)“安全閥”的開放，在梗阻時起到保護(hù)腎組織的作用，使急性短時間梗阻不致嚴(yán)重危害腎組織，但如果梗阻不解除，尿繼續(xù)分泌，腎小管特別是曲小管內(nèi)的壓力逐漸升高，壓迫曲小管附近的血管，就會引起腎組織的缺氧和萎縮。因此，除了腎盂內(nèi)的持續(xù)高壓直接壓迫腎乳頭外，腎積水時腎實質(zhì)的萎縮也由于缺氧所致。

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18腎積水時腎盂擴張、腎盂壁變薄，腎乳頭萎縮變平。腎實質(zhì)萎縮、變薄，腎盂容積增大，最后全腎成為一個無功能的巨大水囊。急性完全性梗阻如結(jié)扎輸尿管，只引起輕度的腎盂擴張，但腎實質(zhì)很快萎縮，因此腎增大不明顯。但部分梗阻或間歇性梗阻引起的腎積水容量可超過1OOOml。

19????????????泌尿系統(tǒng)梗阻最危險的是細(xì)菌可直接進(jìn)人血液循環(huán)。有細(xì)菌的尿可經(jīng)過腎盞穹窿部裂隙迸人血液，也可通過高度膨脹時變得極薄的泌尿系統(tǒng)上皮層進(jìn)入血液。因之，梗阻合并感染時。不僅感染難以控制，而且易發(fā)展為菌血癥。

20梗阻以后腎的功能變化表現(xiàn)為腎小球濾過率降低、腎血流量減少，尿濃縮能力下降和尿的酸化能力受到損害，但尿稀釋能力一般不受影響。

21第二節(jié)腎積水(hydronephrosis)尿液從腎盂排出受阻，造成腎內(nèi)壓力升高、腎盞腎盂擴張、腎實質(zhì)萎縮，稱為腎積水

22病因泌尿系統(tǒng)及其鄰近各種病變引起尿流梗阻，最終都可造成腎積水。

23腎盂輸尿管連接部的狹窄、腎下極異位血管或纖維束壓迫輸尿管，泌尿系各部的結(jié)石、腫瘤、炎癥和結(jié)核。

24需要提及的是，正常妊娠期間常有輕度腎、輸尿管積水。除了妊娠子宮壓迫輸尿管外，是由于妊娠期黃體酮的分泌引起腎盂輸尿管肌松弛所致。這種腎積水是一種生埋狀態(tài)，由于解剖關(guān)系幾乎都發(fā)生在右側(cè)。

25診斷首先應(yīng)確定存在腎積水，而后查明腎積水的病因、病變部位、梗阻程度、有無感染以及腎功能損害的情況。

26病史＋臨床表現(xiàn)實驗室檢查∶了解有無氮質(zhì)血癥、酸中毒和電解質(zhì)紊亂，尿液方面，除作常規(guī)檢查和培養(yǎng)外，必要時需行結(jié)核桿菌和脫落細(xì)胞的檢查。

27影象學(xué)檢查?尿路造影在診斷中有重要價值⑴排泄性尿路造影★典型表現(xiàn)之一實質(zhì)顯影時間延長⑵逆行性腎盂造影⑶腎穿刺造影術(shù)

28超聲波CTMRI(MRI水成像檢查)利尿腎圖

29治療要根據(jù)其病因、發(fā)病急緩、有無感染以及腎功能損害程度，結(jié)合病人年齡和肺功能情況等綜合考慮。

30⑴病因治療⑵腎造瘺術(shù)⑶腎切除術(shù)

31良性前列腺增生（Benignprostatichyperplasia）（Bph）

32亦稱良性前列腺肥大。但病理學(xué)表現(xiàn)為細(xì)胞增生，而不是肥大，故正確命名應(yīng)為前列腺增生。概念

33良性前列腺增生男性內(nèi)生殖器官，前列腺液是精液的組成部分以前列腺體積增大為表現(xiàn)細(xì)胞增生，不是肥大老年男性的常見?。˙enignProstaticHyperplasia）

34前列腺增生示意圖

35前列腺增生內(nèi)腔鏡所見

36年齡組織學(xué)臨床31～40歲4.8％41～50歲13.2％10.2％51～60歲20％17.8％61～70歲50％30.5％71～80歲57.1％50％81～90歲83.3.％（北京大學(xué)泌尿所）前列腺增生—發(fā)病率中國人BPH發(fā)病率

37研究多，不明確雄激素作用:睪酮→雙氫睪酮(DHT)上皮、基質(zhì)相互作用生長因子的作用前列腺增生—病因

38不完全清楚。目前一致公認(rèn)老齡和有功能的睪丸是兩個重要因素，隨年齡逐漸增大,前列腺也隨之增長,男性在35歲以后前列腺可有不同程度的增生,多在50歲以后出現(xiàn)臨床癥狀。病因

39*青春期前切除睪丸，前列腺即不發(fā)育，老年后也不發(fā)生前列腺增生。*前列腺增生的病人切除睪丸后，增生的上皮細(xì)胞會發(fā)生凋亡(apoptosis)，腺體萎縮。*體內(nèi)性激素平衡失調(diào)以及雌、雄激素的協(xié)同效應(yīng)等，應(yīng)是前列腺增生的重要病因。雄激素與前列腺增生

40病理?前列腺增生主要是前列腺尿道周圍移行帶的腺體增大。增生的腺體將外周的腺體擠壓萎縮形成前列腺外科包膜，與增生腺體有明顯界限易于分離。

41前列腺增生—病理（1）

42?移行帶（5％）……前列腺增生?外周帶（70％）……前列腺癌前列腺增生—病理（2）?前列腺增生——基質(zhì)增生：纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞腺體增生：

43前列腺增生—病理（3）

44病理生理?膀胱出口梗阻?逼尿肌代償性肥大?逼尿肌萎縮

45膀胱出口梗阻梗阻程度與增生體積不成比例,而與腺體位置和形態(tài)有關(guān)。中葉增生極易造成膀胱出口堵塞。增生腺體突向尿道,可使前列腺尿道伸長、彎曲、受壓變窄。***

46膀胱逼尿肌肥大?逼尿肌增強其收縮能力，逐漸代償性肥大，肌束形成粗糙的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，加上長期膀胱高內(nèi)壓，膀胱壁出現(xiàn)小梁。?前列腺增生時的尿急和急迫性尿失禁，可造成輸尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路擴張積水。

47膀胱逼尿肌萎縮?梗阻長期未能解除,逼尿肌萎縮,失去代償能力,膀胱不能排空出現(xiàn)殘余尿。?充盈性尿失禁或無癥狀慢性尿潴留,尿液返流引起上尿路積水及腎功能損害。?梗阻引起膀胱尿滯留,還可繼發(fā)感染和結(jié)石形成。

48前列腺增生—病理生理（1）

49膀胱逼尿肌增厚→小梁、小室形成→膀胱輸尿管返流→輸尿管擴張、積水→腎積水、腎盂擴張→腎皮質(zhì)萎縮→腎功能損害前列腺增生—病理生理（2）機械性梗阻與動力性梗阻

50前列腺增生—病理生理（3）

51臨床表現(xiàn)多在50歲以后，進(jìn)行性排尿困難癥狀。

52最常見的早期癥狀，尤夜間更明顯。1.早期是增生的前列腺充血剌激。2.殘余尿量增多,膀胱有效容量減少。3.梗阻誘發(fā)逼尿肌功能改變,膀胱順應(yīng)性降低或逼尿肌不穩(wěn)定。尿頻

53最重要的癥狀。發(fā)展緩慢,典型表現(xiàn)是排尿遲緩、斷續(xù)、尿流細(xì)、無力、射程短、終末滴瀝、排尿時間延長。如梗阻嚴(yán)重殘余尿量較多時，常需要用力增加腹壓幫助排尿，排尿終末常有尿不盡感。排尿困難

54充溢性尿失禁過多的殘余尿使膀胱逼尿肌功能受損，收縮力減弱，逐漸發(fā)生尿潴留并出現(xiàn)尿失禁。膀胱過度充盈致使少量尿液從尿道口溢出，稱為充溢性尿失禁。

55急性尿潴留前列腺增生任何階段中，可因氣候變化、勞累、飲酒、便秘久坐等因素，使前列腺突然充血、水腫導(dǎo)致急性尿潴留。

56血尿增生腺體表面粘膜較大的血管破裂時，亦可發(fā)生不同程度的無痛性肉眼血尿，應(yīng)與泌尿系腫瘤引起的血尿鑒別。

57全身癥狀?梗阻引起嚴(yán)重腎積水、腎功能損害時，可出現(xiàn)慢性腎功能不全，如食欲不振、惡心、嘔吐、貧血、乏力等癥狀。?長期排尿困難導(dǎo)致腹壓增高，還可引起腹股溝痛、痔和脫肛等。

58早期刺激癥狀（儲尿期癥狀）——前列腺增生—臨床表現(xiàn)（1）

59梗阻性排尿困難（排尿期癥狀）——尿等待尿中斷尿不盡排尿無力前列腺增生—臨床表現(xiàn)（2）

60尿潴留→慢性：殘余尿增加、充盈性尿失禁急性?其它：感染……尿路刺激癥狀結(jié)石……排尿中斷血尿前列腺增生—臨床表現(xiàn)（3）

61診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)及必要的檢查可確診。

62直腸指檢?是重要的檢查方法。?可觸到增大的前列腺，表面光滑，質(zhì)韌、有彈性，邊緣清楚，中央溝變淺或消失。?指檢結(jié)束時應(yīng)注意肛門括約肌張力。

63B超?可經(jīng)腹壁、直腸或尿道途徑。?腹壁超聲示前列腺體積大小，增生腺體是否突入膀胱，還可測定殘余尿。?直腸超聲對前列腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)分辨度更為精確。?尿道途徑準(zhǔn)確分辨增生移行帶與外周的情況。?B超還可了解膀胱結(jié)石及上尿路有無繼發(fā)積水等病變。

64尿流率檢查?確定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。?檢查要求排尿量150～20Oml，最大尿流率<15ml/s表明排尿不暢，<10ml/s則表明梗阻較為嚴(yán)重，常是手術(shù)指征之一。?如排尿困難主要由逼尿肌功能失常引起，應(yīng)行尿流動力學(xué)檢查。測定排尿時膀胱逼尿肌壓力變化等,可了解是否存在逼尿肌功能受損、不穩(wěn)定和膀胱順應(yīng)性差等情況。

65前列腺特異性抗原(PSA)?排除前列腺癌,尤其前列腺有結(jié)節(jié)或質(zhì)地較硬時十分必要。?血清正常值為4ng/ml。

66?放射性核素腎圖了解上尿路有無梗阻及腎功能損害。?血尿的病人應(yīng)行靜脈尿路造影和膀胱鏡檢查，以除外合并有泌尿系統(tǒng)腫瘤的可能。

67?是否存在BPH：癥狀、直腸指診、B超（經(jīng)直腸、經(jīng)腹）?梗阻程度·國際前列腺癥狀評分（IPSS）·尿流率·殘余尿測定：B超、插管、膀胱造影?有無合并癥·腎功能狀態(tài)：IVP、腎圖、BUN、Cr·結(jié)石：KUB、B超·感染：尿常規(guī)、尿培養(yǎng)前列腺增生—診斷

68前列腺增生—膀胱結(jié)石

69尿道狹窄…插管、尿道造影梗阻性→前列腺癌…體檢、B超、PSA、活檢排尿困難膀胱頸攣縮…體檢、膀胱鏡動力性→神經(jīng)源性膀胱功能障礙…尿流動力學(xué)前列腺增生—鑒別診斷

70等待觀察藥物治療手術(shù)其他療法治療

71TURP被認(rèn)為是BPH的最佳治療方法藥物治療…初發(fā)，癥狀輕非手術(shù)治療其它治療…難以耐受手術(shù)手術(shù)治療癥狀重殘余尿量大于50ml有合并癥：結(jié)石、感染、影響腎功能急性尿潴留史前列腺增生—治療

72等待觀察?若長期癥狀很輕，不影響生活與睡眠，一般無需治療，可等待觀察。?需密切隨訪，如癥狀加重，應(yīng)選擇其他方法。

73?α受體阻滯劑：α……酚芐明α1……特拉唑嗪α1a……哈樂（Harnal）?內(nèi)分泌治療：雌激素5α還原酶抑制劑…保列治?植物藥：花粉制劑非洲臀果木提取物鋸葉棕?降膽固醇藥：前列腺增生—藥物治療

74手術(shù)治療*前列腺增生梗阻嚴(yán)重而藥物治療效果不好*殘余尿量超過50ml*既往反復(fù)出現(xiàn)急性尿潴留*身體狀況能耐受手術(shù)者

75?經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）（TransurethralResectionofProstate）?恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)?恥骨后前列腺切除術(shù)?經(jīng)會陰前列腺切除術(shù)前列腺增生—手術(shù)治療

76經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)TURP

77術(shù)前術(shù)后術(shù)后2年TURP術(shù)前術(shù)后比較

78?激光治療……接觸式、非接觸式、組織內(nèi)插入?熱療……微波、射頻、超聲聚焦低溫、高溫?氣囊擴張……?尿道支架……螺旋、網(wǎng)狀（記憶合金）?電化學(xué)治療……前列腺增生—其它非手術(shù)治療

79Thankyou