溶血尿毒綜合癥

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溶血尿毒綜合征HemolyticUremicSyndrome1

1定義及特點(diǎn)各種病因所致的血管內(nèi)溶血的微血管病以溶血性貧血、血小板減少和急性腎衰竭三大癥狀為臨床特點(diǎn)好發(fā)于嬰幼兒和學(xué)齡兒童，是小兒急性腎衰竭的常見(jiàn)的原因之一2

2臨床分型典型HUS非典型HUS又稱腹瀉后HUS（post-diarrheaHUS,D+HUS）占全部病例的90%左右繼發(fā)于產(chǎn)志賀樣毒素（Shiga-liketoxin,Stx）的致病性大腸桿菌感染75%的病例與大腸桿菌O157：H7感染有關(guān)該病菌寄生于家畜的腸道，常通過(guò)污染的食物或飲水播散又稱無(wú)腹瀉HUS（non-diarrheaHUS,D-HUS）約占10%的病例病因不明，可散發(fā)、部分有家族史該型預(yù)后較差，病死率高達(dá)25%，約50%的病人進(jìn)展至終末期腎病3

3非典型HUS進(jìn)展非典型HUS為補(bǔ)體調(diào)節(jié)異常性疾病編碼補(bǔ)體調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白基因的突變，導(dǎo)致補(bǔ)體旁路途徑過(guò)度激活，增加非典型HUS的易感性H因子、I因子、膜輔助蛋白（MCP）等參見(jiàn)：NorisM,RemuzziG.NEnglJMed2009;361:1676~16784

4非典型HUS的誘因感染：包括細(xì)菌感染（如肺炎球菌）和病毒感染（如人類免疫缺陷病毒）藥物：如環(huán)孢菌素、他克莫司、絲裂菌素C、順鉑、吉西他濱、氯吡格雷、噻氯匹定、奎寧等其他：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤、惡性高血壓、器官移植等5

5發(fā)病機(jī)制血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷志賀樣毒素、神經(jīng)氨酸酶、內(nèi)毒素等補(bǔ)體旁路途徑過(guò)度激活前列環(huán)素（PGI2）合成減少釋放的vonWilebrand因子釋放血栓素引起血管收縮血管內(nèi)微血栓形成血小板聚集血小板消耗減少紅細(xì)胞機(jī)械性溶血腎小球血管血栓、內(nèi)皮腫脹、GFR下降6

6病理以多臟器微血管病變，微血栓形成為特點(diǎn)腎臟是主要的受累器官急性期腎小球內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，內(nèi)皮下纖維素沉積，毛細(xì)血管壁增厚；腫脹的內(nèi)皮細(xì)胞與基膜分離可呈雙軌樣改變7

7病理系膜細(xì)胞無(wú)明顯增生，系膜區(qū)纖維蛋白沉積，系膜區(qū)擴(kuò)大毛細(xì)血管腔狹窄，可見(jiàn)紅細(xì)胞碎片、血小板及微血栓形成可見(jiàn)入球或出球動(dòng)脈血栓形成，嚴(yán)重者可見(jiàn)小動(dòng)脈血栓形成、腎皮質(zhì)壞死、系膜溶解、腎小球缺血樣改變8

8病理偶有新月體形成腎小管腔內(nèi)常見(jiàn)透明管型和紅細(xì)胞管型，可出現(xiàn)小管上皮壞死、萎縮免疫熒光檢查可見(jiàn)纖維蛋白原沿腎小球毛細(xì)血管壁及系膜區(qū)沉積，也可見(jiàn)IgM、補(bǔ)體C3、C1q備解素沉積9

9病理電鏡下可見(jiàn)內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，內(nèi)皮和基膜之間分離形成內(nèi)皮下間隙，其間充以細(xì)微纖維、脂質(zhì)紅細(xì)胞碎片、血小板，沿內(nèi)皮細(xì)胞側(cè)可見(jiàn)新形成的薄層基膜，上皮細(xì)胞足突融合10

10病理﹡﹡﹡示腎小球內(nèi)血栓形成11

11病理血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹，GBM增厚、分層12

12臨床表現(xiàn)主要發(fā)生于嬰幼兒和兒童，男性多見(jiàn)散發(fā)多見(jiàn)，少數(shù)地區(qū)呈暴發(fā)流行國(guó)內(nèi)以晚春及初夏為高峰13

13腹瀉型HUS患者有胃腸炎的前驅(qū)癥狀（如腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲不振），伴中度發(fā)熱腹瀉可為嚴(yán)重血便，極似潰瘍性結(jié)腸炎前驅(qū)期約持續(xù)數(shù)天至2周，其后常有一無(wú)癥狀間歇期少數(shù)非腹瀉型病例可有呼吸道感染的前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀14

14溶血性貧血在前驅(qū)期后5～10天（可遲至數(shù)周）突然發(fā)病，以溶血性貧血和出血為突出表現(xiàn)血小板減少見(jiàn)于90％的病人，可低至10×109／L，持續(xù)l～2周后逐漸升高急性腎衰竭與貧血幾乎同時(shí)發(fā)生，少尿或無(wú)尿，水腫，血壓增高，出現(xiàn)尿毒癥癥狀、水電解質(zhì)紊亂和酸中毒三大特征癥狀15

15大部分病人可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、煩躁等非特異性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀少部分病人可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)微血栓、缺血而出現(xiàn)抽搐、昏迷等癥狀其它癥狀16

16實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查尿常規(guī)大便常規(guī)腎活檢病理檢查17

17血紅蛋白下降、血涂片見(jiàn)形態(tài)異常紅細(xì)胞（三角形、芒刺形、盔甲形及紅細(xì)胞碎片等）血小板明顯下降，血小板抗體陰性，骨髓檢查巨核細(xì)胞正?？膳c特發(fā)性血小板減少性紫癜區(qū)別Coomb試驗(yàn)陰性，但肺炎鏈球菌感染引起者Coomb試驗(yàn)常呈陽(yáng)性血液檢查18

18可見(jiàn)不同程度的血尿、紅細(xì)胞碎片嚴(yán)重溶血者可有血紅蛋白尿還可有不同程度的蛋白尿、白細(xì)胞及管型尿常規(guī)19

19典型HUS雖有致病性大腸桿菌引起腹瀉的前驅(qū)病史，但因病原在體內(nèi)可能很快被清除，大便培養(yǎng)常陰性無(wú)腹瀉前驅(qū)史或肺炎鏈球菌感染的患兒，應(yīng)盡早進(jìn)行非典型HUS的評(píng)估，這些病人有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后較差且治療措施也有所不同病原學(xué)檢查20

20有助于明確診斷并可估計(jì)預(yù)后急性期有血小板減少和出血傾向，宜在急性期過(guò)后病情緩解時(shí)進(jìn)行腎活檢病理表現(xiàn)為腎臟微血管病變、微血管栓塞腎活檢病理檢查21

21診斷有前驅(qū)癥狀后突然出現(xiàn)溶血性貧血、血小板減少及急性腎衰竭三大特征者應(yīng)考慮本病的診斷癥狀不典型者可做腎活檢，如發(fā)現(xiàn)顯著的小血管病變和血栓形成有助診斷22

22治療無(wú)特殊治療，主要是抗感染、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、控制高血壓、維持水電解質(zhì)平衡盡早進(jìn)行血漿置換和透析是治療的關(guān)鍵23

23治療原則與方法與一般急性腎衰竭治療相似強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制入水量、積極治療高血壓及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡提倡盡早進(jìn)行透析治療急性腎衰竭的治療24

24盡可能少輸血，以免加重微血管內(nèi)凝血當(dāng)血紅蛋白低于60g/L時(shí)，應(yīng)輸新鮮洗滌紅細(xì)胞2.5～5ml/(kg·次)，于2～4小時(shí)內(nèi)緩慢輸入必要時(shí)可隔6～12小時(shí)重復(fù)輸入糾正貧血25

25用以恢復(fù)前列環(huán)素（PGI2）活性因正常成人血漿中含有抗T-F的抗體，肺炎鏈球菌產(chǎn)生的神經(jīng)氨酸酶可使紅細(xì)胞膜、血小板膜和腎小球內(nèi)皮細(xì)胞膜上的T-F抗原暴露，因此肺炎鏈球菌所致的HUS患者禁輸血漿，以免加重病情輸注新鮮冰凍血漿26

26用于嚴(yán)重病例，特別有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人與新鮮冰凍血漿聯(lián)合使用，療效較好對(duì)補(bǔ)體調(diào)節(jié)異常所致的非典型HUS病人，更建議早期應(yīng)用，以改善預(yù)后血漿置換27

27抗凝、抗血小板和抗纖溶治療因有增加嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)，應(yīng)避免使用抗菌藥物抗菌藥物雖可清除產(chǎn)生志賀樣毒素的細(xì)菌，但會(huì)增加毒素的釋放，不建議使用。但肺炎鏈球菌感染存在時(shí)，應(yīng)積極抗感染治療腎移植部分進(jìn)展至慢性腎衰竭，可腎臟移植，但腎移植后可再發(fā)本病其它治療28

28預(yù)后D+HUS，經(jīng)積極對(duì)癥、支持治療，其病死率降至5%以下，但20%~30%可伴有不同程度的腎功能不全D-HUS的預(yù)后較差，死亡或發(fā)生終末期腎病的比例20%~80%早期診斷，盡早進(jìn)行血漿置換和透析是降低急性期HUS病死率、改善預(yù)后的關(guān)鍵29