偏癱性肩痛課件

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偏癱性肩痛王彪

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2肩關(guān)節(jié)的解剖肩關(guān)節(jié)是由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂與肱骨頭組成，故又叫肩肱關(guān)節(jié)。因為肱骨頭較大，呈球形，關(guān)節(jié)盂淺而小，僅包繞肱骨頭的1/3，關(guān)節(jié)囊薄而松弛，是全身大關(guān)節(jié)中結(jié)構(gòu)最不穩(wěn)固的關(guān)節(jié)。最常見的是向肩關(guān)節(jié)的前下脫位，因為肩關(guān)節(jié)的上方有肩峰、喙突及連于其間的喙肩韌帶，可以防止肱骨頭向上脫位。肩關(guān)節(jié)的前、后、上部都有肌肉、肌腱與關(guān)節(jié)囊纖維層愈合，增強了其牢固性。而只有關(guān)節(jié)囊的前下部沒有肌肉、肌腱的增強，這是肩關(guān)節(jié)的一個薄弱區(qū)。

3偏癱性肩痛的定義指肩關(guān)節(jié)被動活動范圍結(jié)束時的銳痛，整個活動范圍內(nèi)出現(xiàn)的劇痛，接觸后出現(xiàn)的難以忍受的疼痛。偏癱性肩痛是偏癱成年患者最常見的并發(fā)癥之一，國外報道偏癱性肩痛的發(fā)生率為16%-72%，國內(nèi)報道偏癱性肩痛的發(fā)生率為5%-84%。

4偏癱性肩痛的原因從解剖學(xué)的觀點來看，肩關(guān)節(jié)可在盂肱關(guān)節(jié)、肩峰下關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)，以及肩胛骨與胸壁的連接上產(chǎn)生功能效應(yīng)。肩關(guān)節(jié)在發(fā)揮平穩(wěn)功能，上述肩部功能的各個部分都要正常運行，其完整性取決于肌肉和韌帶的張力。中樞性偏癱的軟癱期：肌張力降低；痙攣期：肌張力增高。肩關(guān)節(jié)由于缺乏正常的保護性隨意肌肉活動和反射性肌肉活動，而易于受到損傷產(chǎn)生偏癱性肩痛。目前，國內(nèi)外有關(guān)偏癱性肩痛的研究頗多，但就其原因來說法不一。一般認(rèn)為，偏癱性肩痛是由于多種原因引起的，主要原因有如下幾種。

5偏癱性肩痛原因分類（一）、患側(cè)肩部的處置不當(dāng)（二）、肌張力異常（三）、肩關(guān)節(jié)半脫位（四）、關(guān)節(jié)囊攣縮（五）、肩-手綜合征（又叫反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙）（六）、丘腦綜合征（七）、臂叢損傷

6（一）、患側(cè)肩部的處置不當(dāng)患側(cè)肩部不細(xì)心的處置是引起多種疼痛的原因，如肱二頭肌長頭腱鞘炎、肩袖肌腱和喙肱韌帶的損傷、岡上肌肌腱的損傷、肩峰下滑囊炎和關(guān)節(jié)囊炎。偏癱側(cè)上肢在進行鍛煉、姿勢治療或搬動患者時，若忽視肩胛骨向前旋轉(zhuǎn)（即前伸運動）和肱骨外旋，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊、滑囊或肌腱受壓損傷，而損傷可引起肩部疼痛。肩袖損傷的誘因除盂肱關(guān)節(jié)半脫位、肩袖老年性變化外，據(jù)認(rèn)為是由于上臂被動外展而沒有外旋。因此，偏癱患者在進行患側(cè)肩部治療和日常生活活動時，因處置不當(dāng)可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的扭傷而發(fā)生肩痛。

7（二）、肌張力異常肌張力降低、肌肉松弛，由于缺少肌肉的支撐，手臂的重量過度牽拉關(guān)節(jié)囊、韌帶及受累的肌肉，從而導(dǎo)致半脫位和嚴(yán)重疼痛。肌肉痙攣、肌張力增高，肩胛帶肌群痙攣導(dǎo)致肩胛骨后掣和肱骨內(nèi)收、內(nèi)旋，因而影響盂肱關(guān)節(jié)外展時所必需的正常肩胛骨和肱骨的協(xié)調(diào)活動，故在被動抬舉痙攣肩時，可造成肩部軟組織的受壓和疼痛。

8（三）、關(guān)節(jié)囊攣縮不能正常地移動偏癱手臂可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊攣縮。由于肌肉的不活動，使得靜脈血和淋巴液瘀滯，血液循環(huán)緩慢，發(fā)生組織水腫，內(nèi)有漿液纖維性滲出物，產(chǎn)生關(guān)節(jié)囊和肌間粘連。無功能性活動的后果是粘連和關(guān)節(jié)僵硬，可因牽拉而引起肩痛。臨床觀察認(rèn)為，關(guān)節(jié)囊攣縮可以解釋偏癱患者的嚴(yán)重肩痛。

9（四）、丘腦綜合征臨床上，少數(shù)偏癱性肩痛患者與丘腦損害和丘腦外側(cè)核的損害有關(guān)。這些患者的偏癱側(cè)（包括肩部）均有不同程度的感覺喪失、痛覺過敏和/或自發(fā)性灼樣疼痛，對偏癱側(cè)的微小刺激便可引起疼痛。

10（五）、臂叢損傷臂叢損傷是肩痛的可能原因，且常與肌肉弛緩有關(guān)。在肌肉松弛狀態(tài)下，對手臂的牽拉可致臂叢損傷，而周圍神經(jīng)損傷可導(dǎo)致疼痛。對中風(fēng)患者的肌電圖研究得出結(jié)論，初期的肌肉弛緩引起臂叢的過度牽拉，導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷和半脫位的發(fā)生。而肩關(guān)節(jié)半脫位又是偏癱性肩痛的原因之一。

11偏癱性肩痛的治療偏癱性肩痛的治療的存在對偏癱患者上肢功能的恢復(fù)有很大的影響，及時、有效地治療肩痛，對患者整個癱瘓肢體功能的恢復(fù)將起到積極的效果。

12（一）、體位療法在偏癱急性期，注意患肢正確的體位，不僅能預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位、肩胛骨回縮、防止肩痛，還能抑制偏癱的異常運動模式。因此，在偏癱發(fā)病后，應(yīng)立即進行體位療法：①仰，患側(cè)肩胛骨下用或浴巾折疊后，使患側(cè)肩胛骨在仰臥時處于前伸位。同時，患側(cè)上臂下也應(yīng)用薄枕墊高，擺放上肢輕微外展。

13②坐位?；紓?cè)上肢應(yīng)放在面前的桌子上或扶手椅的扶手上。在沒有上述支撐物時，則應(yīng)在患者雙腿上放一枕頭，將患肢置于枕頭上；③立位。對肌張力降低，肌肉松弛和肩關(guān)節(jié)有半脫位的患者，應(yīng)使用肩部吊帶將患肢托起。但長期使用肩部吊帶，可引起肩關(guān)節(jié)制動導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的退行性變，其本身又可引起肩痛，因而對使用肩吊帶有不同意見。

14（二）、被動運動肩關(guān)節(jié)的早期活動，可以防止因制動引起的關(guān)節(jié)粘連性病變，但不適當(dāng)?shù)幕顒佑挚梢鸺珀P(guān)節(jié)周圍軟組織損傷和肩痛。在軟癱期，一般應(yīng)以被動運動為主，由治療師對患者做無痛范圍內(nèi)的關(guān)節(jié)活動。治療師一托住患者患肢肘和前臂，另一手托住患者上臂，做外展動作。外展時保持患肢外旋；肘、腕、指也進行伸、屈運動。肘、腕運動時，肩關(guān)節(jié)保持20-30度外展位，每次肩關(guān)節(jié)活動15-20次（約5-10min）。

15在被動活動中，要配合按摩肩關(guān)節(jié)周圍軟組織、頸肌，放松肌痙攣。在被動運動同時，應(yīng)配合意想性運動，以口令鼓勵患者作主動肌肉收縮和肢體活動鍛煉?；颊咦约阂部梢越≈珟踊贾顒?。雙手交叉握著（可使屈曲痙攣的手指伸展開），作肩前屈動作。肩的前伸動作有利于防止肩胛骨后縮，抑制屈曲痙攣。注意在肩外展時，同時外旋十分重要。早期肩關(guān)節(jié)的被動運動只限于90度以內(nèi)，以免因牽拉引起肩胛周圍損傷，但視關(guān)節(jié)的恢復(fù)程度，可以逐漸加大。

16（三）、手法活動肩胛骨患者仰臥位時，治療師一手從患者患側(cè)腋下伸向患側(cè)肩胛骨后，手掌托住患側(cè)肩胛骨；另一手扶住患肩；作肩胛骨向前、向外、向上的運動?；颊咦粫r，治療師一手托住患側(cè)上肢，一手放在肩胛骨后，將上臂向前伸及外展方向牽拉。

17（四）、抗痙攣運動在痙攣期，患者患側(cè)上肢常表現(xiàn)為肩胛骨回縮，上肢屈曲性痙攣模式。因此，上肢伸肌的主動活動和抗阻訓(xùn)練可降低屈肌的張力，減輕攣縮?；紓?cè)仰臥，雙腿屈曲并攏向兩側(cè)搖動，旋轉(zhuǎn)軀干。然后將雙腿倒向健側(cè)，治療師一手放在患膝上，一手放在患肩上，用力向下壓。通過牽拉患側(cè)，以降低整個患側(cè)的肌痙攣。注意控制雙腿搖動的節(jié)律，勿快。患者坐位，治療師一手托住患側(cè)上肢，一手握住患手，注意必須使手指展開，腕背屈，讓屈曲痙攣的上肢伸直（肘伸直），向肩前屈方向牽拉上臂。用上述手法向肩外展方向牽拉，外展上肢同時注意在盡可能范圍內(nèi)外旋。通過緩慢被動牽伸患側(cè)上肢，可使上肢屈肌張力下降。

18（五）、患側(cè)負(fù)重患側(cè)負(fù)重是一種降低患肢異常肌張力和增加本體感覺刺激的有效方法。治療師用雙手按住患側(cè)肩關(guān)節(jié)，輕度擠壓并上抬肩關(guān)節(jié)。對肌張力增高能坐起的偏癱患者，取坐位，上肢略外展、外旋，肘伸直，手指伸開，用手按在平坐位床或椅上，移身體的重量向患側(cè)（即用患側(cè)上肢支撐體重），注意上肢保持外旋的位置。上肢患側(cè)負(fù)重即可增加肩關(guān)節(jié)的本體感覺刺激，又可抵抗上肢的屈曲痙攣。

19（六）、肌電反饋肩關(guān)節(jié)在人體的活動范圍最大，偏癱時改變最明顯。肌電生物反饋對降低肌張力和伴發(fā)的疼痛有價值。

20（七）、其它治療偏癱性肩痛也可用下述方法治療：①溫?zé)岑煼ā⒑浏煼?；②特定電磁波譜輻射器（TDP）局部照射，可改善局部血液循環(huán)，具有消炎、止痛的作用。距離30-40cm,時間30min。每日一次，15-20次為1療程；④抗痙攣藥物；⑤用酒精及利多卡因注入痙攣肌肉也有效；⑥對肩手綜合征患者，可用類固醇類藥物口服或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，或局部注射交感神經(jīng)阻滯劑。

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