起搏器隨訪及程控-百多力-ppt課件

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歡迎光臨百多力公司起搏培訓班1

1PacemakerFollow-upandProgramming起搏器隨訪及程控德國百多力公司中國區(qū)培訓經理楊羽2

2建立隨訪機制改變“重安裝，輕隨訪”的觀念，真正重視起隨訪工作設立專人和專門的隨訪門診醫(yī)生要囑咐病人來醫(yī)院隨訪通常的隨訪時間表：出院前術后1個月術后第3個月然后每6~12個月一次，即使無任何不適，每年至少隨訪一次接近ERI時，每3個月隨訪一次過度頻繁的隨訪，沒有必要，增加起搏器的耗電3

3隨訪目的了解起搏器及起搏器病人的狀況根據(jù)需要調整起搏參數(shù)，優(yōu)化起搏程序?起搏器自身程序的優(yōu)化?起搏器與病人之間的優(yōu)化?病人生活質量的優(yōu)化及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥資料存檔4

4隨訪相關設備程控儀心電圖機磁鐵檢查床建議：在給病人進行測試和程控時，應讓病人臥位或半臥位，以防不測發(fā)生5

5與隨訪有關的檢查心電圖動態(tài)心電圖起搏器功能，心律失常，癥狀與起搏的關系超聲心動圖心功能評估，某些參數(shù)調整：如AV間期、VV間期X線透視或胸片導線位置、導線斷裂、絕緣層破損平板或踏車運動試驗活動耐量評估、頻率適應性評估6

6起搏器功能分析思路A起搏器功能起搏功能感知功能心房起搏功能心室起搏功能心房感知功能心室感知功能分析問題原因解決問題7

7起搏器功能分析思路B起搏器功能心房功能心室功能心房起搏功能心房感知功能心室起搏功能心室感知功能分析問題原因解決問題8

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10臨床評估癥狀體征心功能心律失常生活質量起搏器傷口及囊袋11

11臨床評估起搏系統(tǒng)評估?起搏系統(tǒng)測試起搏器程控?隨訪資料存檔12

12?初始ECG記錄?磁頻ECG記錄?詢問+打?。ǔ炭貐?shù)+統(tǒng)計報告）?測量?電池/導線參數(shù)?P波和R波振幅?心房、心室閾值?逆?zhèn)鲿r間（可選擇的）?IEGM（可選擇的）起搏系統(tǒng)測試步驟13

13初始ECG記錄?記錄一小段心電圖?了解起搏器當前的工作狀況?要在磁鐵或程控頭放上之前記錄初始ECG記錄盡管初始ECG記錄看上去正常，但額外的測試還是應該進行的！14

14初始ECG記錄DDD，心室為偽融合波15

15初始ECG記錄VVI，起搏不奪獲，感知正常16

16?磁頻ECG通常，放上磁鐵會導致起搏器數(shù)跳或持續(xù)非同步起搏如果病人為自主心律，放上磁鐵可強制起搏核對電池狀況。對大部分起搏器來說，磁鐵頻率是電池狀態(tài)的指示，磁鐵頻率將隨時間的推移而逐漸降低或階梯式降低ERI時的磁鐵頻率由各制造商提供記錄磁頻ECG，應先走紙，再放磁鐵！磁頻ECG17

17BIOTRONIK的磁鐵頻率BIOTRONIK起搏器，如果磁鐵效應程控為“自動”，則前10個心動周期為磁鐵頻率，10個心動周期后，恢復原起搏方式及頻率BIOTRONIK磁鐵頻率BOS：90ppmERI：80ppm基礎頻率減少11%電池電壓2.8V?2.5V18

18磁頻ECG12345678910放磁鐵后，DDD?DOO，AVI=100msMagnetApplication19

19?詢問+打印當程控頭放在起搏器上時，目前絕大多數(shù)起搏器都可自動詢問詢問出來的數(shù)據(jù)（程控參數(shù)、統(tǒng)計數(shù)據(jù)），將暫時保存在程控儀內建議在進行任何測試和程控之前，先進行打印，防止重要統(tǒng)計數(shù)據(jù)丟失！初步印象評估詢問+打印20

20測量內容?測量?測量電池/導線參數(shù)電池狀態(tài)：OK，ERI電池電壓：BOS：2.8V，ERI:?2.5V電池內阻：會隨電量的減少而增加導線阻抗：400~2000?慢性期導線阻抗的絕對值并不重要，重要的是兩次隨訪之間的相對值…有意義的阻抗降低，預示著短路發(fā)生，如絕緣層破損…有意義的阻抗升高，預示著斷路發(fā)生，如導線斷裂、脫位等21

21電池/導線測試22

22測量P波或R波振幅?測量?測量P波或R波振幅測量心房或心室的自主信號振幅，測試結果用來優(yōu)化設定心房或心室的感知靈敏度方法：通過暫時降低起搏頻率或改變起搏模式，讓所測試的心腔為自主心律值得注意的問題：降低起搏頻率通常不要低于40ppm，降低起搏頻率后，要時刻關注病人對慢心率的耐受程度23

23測量P波振幅24

24測量閾值?測量?測量心房和心室起搏閾值閾值：能夠引起心臟除極的最小電量，它由電壓和脈寬共同表述，如0.5V@0.4ms根據(jù)強度-脈寬曲線，脈寬越寬，獲得的電壓就越低；反之，脈寬越窄，獲得的電壓就越高習慣上都用0.4ms（出廠值）的脈寬測量閾值25

25強度-脈寬曲線0,511,52,02,5123Amplitude(V)Pulsduration(ms)effectivestimulationineffectivestimulationRheobase=URheo26

26測量閾值方法：通過暫時增加起搏頻率或改變起搏模式，讓所測試的心腔全部奪獲起搏頻率：比自身心率快10~20ppm起搏模式的選擇：測量心房閾值，可用DDD、DVI、AAI？、AOO？等測量心室閾值可選DDD，VVI，VOO等通常的做法是，讓脈寬恒定，逐漸降低電壓直到失奪獲，從而得到能夠持續(xù)奪獲心臟的最小電壓值得注意的問題：三度房室阻滯的病人禁用AAI和AOO；病人對快起搏頻率的耐受性27

27心房閾值測量實例28

28心房閾值結果29

29測量VA傳導?測量?測量VA傳導時間（BIOTRONIK）測量心室起搏后是否有VA傳導以及VA傳導的時間指導程控：?ARP或PVARP?VA標準（PMT預防）過長的ARP或PVARP設定，可影響最大1:1跟蹤頻率30

30方法：起搏器以VDI模式起搏，測量心室起搏與隨后的心房感知事件之間的時間如果VA時間恒定，則存在VA傳導測量VA傳導31

31測量VA傳導32

32IEGM?測量?IEGM對于某些復雜和疑難問題，可借助IEGM來判斷33

33IEGMDDD，心房未奪獲發(fā)現(xiàn)什么異常？34

34休息15分鐘35

35臨床評估起搏系統(tǒng)評估?起搏系統(tǒng)測試起搏器程控?資料存檔36

36常用程控參數(shù)基礎頻率：60~70ppm上限（跟蹤）頻率：120~160ppm夜間程序：頻率：50~55ppm開始時間：晚于上床30分鐘結束時間：早于起床30分鐘注意程控儀的時鐘37

37AV延遲程控：對于有自主AV傳導的病人，應以促進自主傳導為原則優(yōu)點：?保持心室天然的激動順序?雙心室同步?節(jié)省電能，延長起搏器壽命盡量消除融合波和偽融合波，節(jié)省電能常用程控參數(shù)38

38感知靈敏度程控：按測得的P波或R波最小振幅的1/2設定感知靈敏度過高，可導致過感知；感知靈敏度過低，可導致感知不足如果病人有陣發(fā)性AF，應適當提高心房的感知靈敏度如果必須設定較高的感知靈敏度，應采用雙極感知方式常用程控參數(shù)39

39模式轉換程控：對于有陣發(fā)性房顫、房撲或房速的病人，應打開模式轉換功能BIOTRONIK起搏器有兩種模式轉換算法ModeConversion：通過ARP的重整，ARP為模式轉換的頻率ModeSwitching：模式轉換的頻率，模式轉換后的起搏模式，X/8模式正轉換標準，Z/8模式逆轉換標準常用程控參數(shù)40

40術后起搏閾值曲線通常在術后1~2個月以后，將起搏器的輸出降至較低水平WeeksafterimplantationThreshold(V)24681012014ChronicThresholdAcuteThreshold41

41常用程控參數(shù)輸出程控：根據(jù)測量到的閾值，通常將電壓設定為閾值電壓的2倍；起搏器依賴者，心室輸出可增加至2.5~3倍急性期過后，應按上述原則進行調整。多數(shù)醫(yī)生喜歡設定為2.0~2.5V@0.4ms能量消耗公式：E=V2×t/R（E:能量V:輸出電壓t:脈寬R:阻抗）根據(jù)上述公式，當需要較高輸出能量時，應盡量采取延長脈寬的辦法增加輸出能量，有利于節(jié)省起搏器的電能42

42BIOTRONIK起搏器的輸出電壓與能量消耗的關系EnergyConsumptionPacingVoltage2.44.87.2“倍壓器”43

43BIOTRONIK起搏器輸出的優(yōu)化如何實現(xiàn)：如果閾值電壓2倍后>2.3V，則采取延長脈寬重新測閾值，直到找到一閾值電壓2倍后，符合?2.3V為止舉例：閾值=1.3V@0.4ms…1.2V@0.5ms…1.0V@0.75ms輸出設定：1.0V×2=2.0V/0.75msBIOTRONIK起搏器的輸出最好設定為?2.3V@X.Xms44

44省電的程控技巧遇高閾值時盡量采用低電壓，寬脈寬心房要是高輸出，降低心室輸出；心室要是高輸出，降低心房輸出延長AV延遲，讓自主房室傳導打開AV滯后打開頻率滯后夜間程序關閉導線阻抗監(jiān)測（BIOTRONIK）45

45導線極性程控：?起搏：單極/雙極；?感知：單極/雙極常用程控參數(shù)優(yōu)點缺點雙極方式不易引起神經/肌肉刺激抗干擾能力強不易發(fā)生交叉感知和遠場感知起搏信號小，不易辨認單極方式起搏信號大，易于辨認易引起神經/肌肉刺激抗干擾能力差易發(fā)生交叉感知和遠場感知雙極導線越來越被廣大臨床醫(yī)生接受！將有完全取代單極導線的趨勢！46

46臨床評估起搏系統(tǒng)評估?起搏系統(tǒng)測試起搏器程控資料存檔?47

47資料存檔需要存檔的資料：初始ECG磁頻ECG統(tǒng)計打印測試結果打印最終程控參數(shù)打印務必認真核對起搏模式、輸出電壓、脈寬?。。∽罱KECG48

48最終參數(shù)打?。J真核對每項內容49

49資料存檔的重要性病人病歷檔案的組成之一進行前后對比醫(yī)療糾紛、法律證據(jù)臨床科研和教學…50

50小結初始ECG記錄磁頻ECG記錄詢問+打印初步印象評估測量程控最終參數(shù)打印、核對最終ECG記錄隨訪資料存檔臨床評估臨床評估起搏系統(tǒng)評估起搏器程控隨訪資料存檔51

51BIOTRONIK感謝您的參與！52