胃切除術(shù)后消化道重建

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胃切除術(shù)后消化道重建技術(shù)專家共識（2014）普通外科2016-06-07

11、概述2、技術(shù)要點(diǎn)和并發(fā)癥處理

21概述1.1胃腸重建的基本原則（1）安全第一（吻合部位的血運(yùn)佳、張力低、盡量少的吻合口數(shù)量）；（2）具有食物貯存、排出的功能并且有防止反流性胃、食管炎的功能，盡量利用生理路徑；（3）盡量保證術(shù)后內(nèi)鏡檢查的可行性（包括殘胃、膽道、胰的檢查）。

3常用的吻合方法有端端吻合、端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合?？p合方法有手工縫合和機(jī)械吻合。手工縫合：漿膜對合縫合：代表為Albert-Lembert（全層、漿肌層縫合）法。斷端對合縫合法主要有Gambee法，Jourdan法、Olsen法和層層縫合法。機(jī)械縫合：功能性端端吻合（functionalend-to-endanastomosis，F(xiàn)EEA）、端端三角吻合、環(huán)形吻合器吻合法（Circularstapler法）、side-to-side吻合法等。1.2胃切除術(shù)后常用的吻合方法

4FEEA：兩個(gè)消化管斷端開小孔，插入直線縫合器，消化管側(cè)壁之間的縫合器縫合，共通孔用縫線縫合或吻合器閉鎖。環(huán)形吻合器吻合法（Circularstapler法）：消化管的一方斷端插入釘鉆頭，另一方用Circularstapler插入、吻合的方法。Overlap法、side-to-side吻合法：兩個(gè)消化管的一方側(cè)壁或斷端開小孔，另一方消化管側(cè)壁開小孔插入直線切割吻合器側(cè)側(cè)吻合，共通孔手縫或自動吻合器關(guān)閉。

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61.3胃腸道吻合部位的組織愈合力學(xué)愈合期，組織學(xué)愈合期和成熟期。胃腸道吻合部位的愈合主要在黏膜下層進(jìn)行=富含血管、淋巴管網(wǎng)，血流量豐富及大量膠原蛋白。黏膜的修復(fù)是由上皮細(xì)胞增殖覆蓋完成，固有肌層、漿膜層均以纖維化方式修復(fù)愈合。

71.3.1手工吻合的組織愈合1、力學(xué)愈合期：依賴于縫合線的張力，此期呈現(xiàn)縫合線的炎性反應(yīng)，中性細(xì)胞的炎性浸潤顯著。2、組織學(xué)愈合期：3~5d吻合部位的成纖維細(xì)胞增殖，毛細(xì)血管新生，膠原蛋白的產(chǎn)生增加，炎性細(xì)胞、水腫減退，黏膜上皮新生，術(shù)后約1周初期愈合基本完成。3、成熟期：進(jìn)行改建、重塑。1.3.2機(jī)械吻合的組織愈合1、初期：吻合器會造成組織壓榨、血管網(wǎng)絡(luò)破壞、引起微小循環(huán)障礙。2、5~7d：隨著夾置的漿膜退縮，釘孔破損漿膜部位的血管再生，跨越吻合口的血運(yùn)再建，而由炎癥期過渡到纖維化期、成熟期。3、約3周完成血管網(wǎng)絡(luò)的重建和恢復(fù)胃腸壁各層的連續(xù)性。

82、技術(shù)要點(diǎn)和并發(fā)癥的防治2.1近端胃切除食管胃吻合方式有端端吻合、端側(cè)吻合。端端吻合：推薦胃大彎側(cè)斷端與食管吻合，優(yōu)勢是可以保留大彎血管，局部血運(yùn)良好，無張力；端側(cè)吻合：推薦食管與胃前壁吻合，具有良好預(yù)防反流效應(yīng)。

9技術(shù)要點(diǎn)（1）充分游離食管下段，注意保留迷走神經(jīng)，關(guān)鍵是找到膈食管筋膜和食管筋膜。（2）胃切除范圍：在病變遠(yuǎn)側(cè)的2~5cm以上切斷胃小彎側(cè)，在胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管之間切斷胃大彎側(cè)。（3）食管切除范圍：一般切除距離賁門2~3cm左右食管。但是，也要根據(jù)腫瘤位置來具體決定，保證腫瘤的根治性切除。（4）手工縫合：推薦食管胃吻合口設(shè)置在胃前壁小彎側(cè)。（5）機(jī)械吻合：①食管斷端置入吻合器釘砧頭（25mm），荷包線固定；②殘胃前壁切開置入吻合器，吻合器的尖端在殘胃小彎側(cè)內(nèi)2cm，斷端2cm處貫穿與食管釘砧頭連接。③關(guān)閉吻合器的殘胃前壁切口；④加固食管胃吻合口漿肌層。

10吻合的陷阱與對策（1）吻合器大小合適：研究顯示，食管與胃腸吻合時(shí)使用25mm的吻合器能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但這不是絕對的，術(shù)者一定要根據(jù)食管內(nèi)徑大小決定吻合器型號。（2）食管無漿膜且肌層縱行，運(yùn)針應(yīng)對食管軸斜縫；全層縫合要保證黏膜及黏膜下層縫全，結(jié)扎時(shí)力度適中，防止割裂；漿肌層應(yīng)加固縫合，減少張力和出血。（3）防止反流的技術(shù)處理：His角和假穹窿的成形；保留膈肌食管韌帶；膈肌腳的固定；保留迷走神經(jīng)；不做幽門成形。（4）防止胃管被縫扎。在切斷食管前，應(yīng)將胃管退回至食管近端，待吻合結(jié)束后，再將胃管伸入，放置吻合口下方10~15cm處。

11并發(fā)癥的預(yù)防與處理吻合口狹窄：吻合前應(yīng)注意胃壁血供，若發(fā)現(xiàn)殘端顏色發(fā)暗，應(yīng)果斷切除該部分，重新設(shè)計(jì)吻合口部位。機(jī)械吻合時(shí)選擇盡可能口徑大的吻合器。手工吻合時(shí)，應(yīng)選擇可吸收縫線減少吻合口炎癥發(fā)生率。術(shù)后盡早開始進(jìn)食?，利用食物體積，擴(kuò)張吻合口。后期吻合口狹窄，可通過內(nèi)鏡下分次球囊擴(kuò)張。多數(shù)可經(jīng)此治愈，少數(shù)需內(nèi)鏡下切開。吻合口出血：吻合前檢查黏膜下有無活動性出血，必要時(shí)縫扎?？p合食胃前壁時(shí)，檢查后壁有無出血點(diǎn)，必要時(shí)加縫。前壁吻合完畢后，也應(yīng)檢查。機(jī)械吻合完成后檢查吻合口有無出血。術(shù)后胃管內(nèi)新鮮血液，可經(jīng)胃管注入去甲腎上腺素和冰鹽水；若無效，行內(nèi)鏡檢查，有明確出血點(diǎn)內(nèi)鏡下止血。

12吻合口漏：完成吻合后，應(yīng)立即檢查上下吻合環(huán)是否完整。若不完整或懷疑吻合口漏時(shí)，應(yīng)用腸鉗夾閉吻合口遠(yuǎn)端胃腔后，經(jīng)胃管注入美蘭，檢查吻合口有無藍(lán)色滲出，可疑處加固縫合，并妥善放置引流。必要時(shí)可放置空腸營養(yǎng)管，以利術(shù)后營養(yǎng)支持。術(shù)后吻合口漏：禁食，給予生長抑素減少胃腸液分泌，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)支持。給予抗感染藥物。若引流通暢，即可等待漏口愈合。若引流不暢，局部積液，應(yīng)在B超或CT引導(dǎo)下穿刺膿腔引流。若仍不能改善，則必須行外科引流。

132.2遠(yuǎn)端胃切除基于目前的幾項(xiàng)大型Ⅲ期臨床研究結(jié)果和Meta分析結(jié)果，達(dá)成共識：（1）Roux-en-Y吻合遠(yuǎn)期效果優(yōu)于傳統(tǒng)B-Ⅰ式和B-Ⅱ式吻合。胃良性腫瘤或者早期胃癌，建議行Roux-en-Y吻合；而對于進(jìn)展期胃癌，建議行B-Ⅱ式吻合。腫瘤較小的胃竇癌，可考慮行B-Ⅰ式吻合，否則建議行B-Ⅱ式加Braun吻合或者Roux-en-Y吻合。（2）合并糖尿病的胃癌，建議行B-Ⅱ式或Roux-en-Y吻合，有利于糖尿病的控制。（3）推薦吻合器進(jìn)行消化道重建：降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，利于病人恢復(fù)。

142.2.1B-Ⅰ式吻合對端吻合：建議大彎側(cè)切口與十二指腸吻合；端側(cè)吻合：殘胃后壁與十二指腸吻合。技術(shù)要點(diǎn)：（1）充分游離十二指腸：常規(guī)切開十二指腸降部外側(cè)的后腹膜（Kocher切口），充分游離十二指腸和胰頭，降低吻合口張力。同時(shí)不宜游離過多，以免影響血供，導(dǎo)致吻合口漏，應(yīng)盡量保留十二指腸上動脈。（2）確定胃切除范圍：根據(jù)病變部位和局部是否進(jìn)展，確定胃近端切除部位。注意保留殘胃血供。（3）手工吻合：①胃側(cè)吻合口：胃斷端小彎側(cè)頭側(cè)關(guān)閉，大彎側(cè)斷端保留2.5cm用做吻合口。②胃十二指腸吻合。（4）機(jī)械吻合：①十二指腸殘端荷包縫合，置入釘砧頭固定；②胃側(cè)插入自動吻合器，后壁近大彎側(cè)刺出，與十二指腸釘砧頭連接、擊發(fā)；③其后距此3~4cm處以直線切割吻合器切除胃，斷端的漿肌層用3-0可吸收線間斷縫合漿膜層。

15后壁漿肌層Lembert縫合，其后全層Albert縫合，間斷縫合或全層連續(xù)縫合。前壁全層Albert間斷縫合或全層連續(xù)縫合，其后漿肌層Lembert縫合，間斷或全層連續(xù)縫合。JammerEcke部位的縫合，全層縫合應(yīng)充分對合，荷包式縫合;漿肌層縫合也應(yīng)予以對合縫合，采用荷包式縫合。

16吻合的陷阱與對策（1）注意吻合口張力：預(yù)防術(shù)后吻合口漏。充分切開十二指腸外側(cè)腹膜，同時(shí)球部和胰頭之間游離至胃十二指腸動脈右側(cè)。采用端端吻合張力小。（2）功能性吻合口狹窄：吻合口軸線與胃小彎軸線夾角過小或過大時(shí)。采用較大口徑圓形吻合器，可減少術(shù)后吻合口狹窄、水腫和胃排空延遲發(fā)生。（3）“危險(xiǎn)三角”或“嘆息角”：殘胃切斷縫合線和殘胃十二指腸吻合線交叉部位。吻合口漏的好發(fā)部位。術(shù)中加固縫合，行荷包縫合或在該處吻合時(shí)，將縫線穿過胃前壁、后壁和十二指腸3點(diǎn)，以加強(qiáng)此處薄弱區(qū)。（4）胃排空障礙：應(yīng)在大彎側(cè)吻合，尤其是機(jī)械吻合，防止大彎側(cè)囊袋狀的擴(kuò)張影響胃的排空。另外避免扭曲的吻合。（5）機(jī)械吻合：關(guān)注血供，防止吻合口缺血。

172.2.2B-Ⅱ式吻合技術(shù)要點(diǎn)（1）切斷十二指腸：常規(guī)切開降部外側(cè)后腹膜（Kocher切口），充分游離十二指腸和胰頭。根據(jù)腫瘤部位設(shè)定切除部位，以直線形切割吻合器切斷。推薦常規(guī)間斷縫合加固或荷包包埋十二指腸殘端，以預(yù)防十二指腸殘端漏。（2）胃空腸吻合與結(jié)腸關(guān)系：結(jié)腸前和結(jié)腸后。結(jié)腸后法系空腸在橫結(jié)腸系膜開孔處上舉與殘胃吻合，輸入袢距Treitz韌帶15cm，橫結(jié)腸系膜裂孔與殘胃縫合固定。結(jié)腸前距Treitz韌帶20~25cm空腸在結(jié)腸前方與殘胃吻合。均采用近端空腸對殘胃大彎側(cè)順蠕動吻合，吻合口水平位置吻合。手工采用Albert-Lembert縫合。機(jī)械吻合，胃用閉合縫合器切除之后，距斷端2cm殘胃后壁與空腸吻合，殘胃與空腸各做小孔，插入切割吻合器擊發(fā)閉合，手工縫合關(guān)閉小孔。（3）Braun吻合：防止輸入袢綜合征發(fā)生和十二指腸液的胃反流。輸入、輸出袢之間空腸側(cè)側(cè)吻合。手工行Albert-Lembert縫合。機(jī)械吻合用閉合切割器，空腸間側(cè)側(cè)吻合，漿肌層連續(xù)縫合。

18吻合的陷阱與對策（1）Braun吻合：建議行輸入袢對大彎側(cè)，Braun吻合兩臂的近端空腸、遠(yuǎn)端空腸距胃腸吻合口分別約15cm和25cm為佳，有良好的抗反流作用。（2）防止內(nèi)疝：關(guān)閉腸系膜裂孔和間隙。（3）吻合口長徑：小腸徑的1.5~2.0倍為宜，過大易發(fā)生傾倒綜合征。（4）機(jī)械吻合：關(guān)閉共同開口前檢查吻合口有無活動性出血，必要時(shí)縫扎。手工吻合：完成后壁時(shí)仔細(xì)檢查后壁有無活動性出血。由于空腸為環(huán)形肌，因此，手工吻合時(shí)不宜切開過大，以免牽拉后切口過大造成吻合困難。一般空腸切開口徑略小于胃大彎側(cè)開口。（5）胃管：放置在吻合口以下，以便早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后吻合口出血。（6）考慮到空腸蠕動方向，應(yīng)注意胃斷端切線的方向，避免空腸輸出袢開口過高，造成胃內(nèi)食物潴留。

192.2.3Roux-en-Y吻合技術(shù)要點(diǎn)（1）空腸袢制作：距Treitz韌帶15~20cm處離斷；確定離斷空腸系膜血管位置及保留血管弓，以便于遠(yuǎn)側(cè)空腸上提能滿足胃空腸吻合，同時(shí)保證吻合部血運(yùn)。（2）胃空腸吻合：結(jié)腸前與結(jié)腸后。胃小彎部分閉鎖，胃吻合口長3~5cm。胃與空腸采用近端對大彎側(cè)吻合，手工吻合，后壁Albert-Lembert縫合，前壁Gambee縫合。機(jī)械吻合采用與B-Ⅱ式同樣處理或殘胃大彎側(cè)與空腸側(cè)側(cè)吻合。（3）空腸空腸吻合：距胃空腸吻合口40~50cm空腸與空腸吻合。手工吻合采用后壁漿肌層連續(xù)縫合和全層連續(xù)縫合，前壁Gambee縫合。機(jī)械吻合采用閉合縫合器空腸側(cè)側(cè)吻合，其后漿肌層縫合。（4）腸系膜的間隙關(guān)閉和固定：結(jié)腸后橫結(jié)腸系膜裂孔與胃壁縫合固定，結(jié)腸前或后都要關(guān)閉小腸系膜。

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212.2.3.2吻合的陷阱與對策（1）Roux潴留綜合征：文獻(xiàn)報(bào)道Roux袢長度>50cm發(fā)生率顯著增加。因此，一般不宜>50cm。但也不能過短，否則增加反流性殘胃炎、食管炎發(fā)生率。（2）端端吻合優(yōu)勢在于胃和空腸排出通道基本在一條直線上，可以降低胃內(nèi)食物潴留發(fā)生率。若采用胃空腸端側(cè)吻合，可以在空腸殘端與胃小彎側(cè)之間，間斷縫合2~3針，以保證胃和空腸排出在同一直線上。（3）空腸離斷部位血管：保證吻合部腸管的血運(yùn)良好，同時(shí)保證系膜無張力。（4）關(guān)閉結(jié)腸后系膜裂孔，縫合在吻合口上方殘胃上。

222.2.4并發(fā)癥的預(yù)防與處理（1）吻合口狹窄、吻合口出血、吻合口漏：處理原則與上述相同。（2）十二指腸殘端漏：建議術(shù)中常規(guī)在十二指腸殘端附近放置引流，以利早期診斷。早期診斷，早期干預(yù)是病人轉(zhuǎn)歸的決定因素。若病人術(shù)后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、右上腹痛、腹膜炎體征等情況都應(yīng)考慮十二指腸殘端漏。十二指腸殘端漏一旦發(fā)生，良好的引流是關(guān)鍵，必要時(shí)可以在B超引導(dǎo)下局部穿刺。若引流良好：局部無積液，予禁食、胃腸減壓、抗感染藥物、生長抑素和營養(yǎng)支持等保守治療，一般3~4周左右可以自行愈合。若引流不良：局部積液明顯，則需手術(shù)治療。術(shù)中僅僅放置引流，切忌修補(bǔ)。因?yàn)榇藭r(shí)局部組織炎癥水腫明顯，任何企圖縫合修補(bǔ)漏口的措施不僅很難成功，且會導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果。預(yù)防十二指腸殘端漏：（1）注意殘端血供，縫合過緊過密會影響局部血供；十二指腸球部不宜游離過多，以免影響殘端血供。（2）空腸輸入袢梗阻會導(dǎo)致十二指腸殘端壓力過大而破裂，因此輸入袢長度不宜過長或過短。

232.3全胃切除：Roux-en-Y吻合基本要求：簡便、安全、保證具有良好的功能與生活質(zhì)量。Roux-en-Y吻合法在全胃切除后重建的比例約占70%~80%，主要原因是吻合口少、簡便、吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)低，反流性食管炎少，病人攝食良好、生活質(zhì)量佳。共識建議：對于全胃切除術(shù)后病人，首選Roux-en-Y吻合，推薦距Treitz韌帶15~20cm處橫斷空腸，遠(yuǎn)端空腸與食管行端側(cè)吻合；距食管空腸吻合口約40~50cm處行空腸端側(cè)吻合。

242.3.1技術(shù)要點(diǎn)（1）食管斷端：食管周圍游離后，預(yù)定切割線上，安置荷包縫合鉗，胃側(cè)直角鉗封閉，離斷食管，食管斷端Babcock鉗把持，置入釘砧頭（25mm），結(jié)扎、固定。（2）空腸處置：距Treitz韌帶20cm左右位確認(rèn)動脈弓，離斷空腸動脈，保證足夠長度的系膜及腸管。上舉路徑：結(jié)腸后時(shí)則將橫結(jié)腸系膜中結(jié)腸動脈右側(cè)開孔通過，結(jié)腸前則直接上提。（3）食管空腸吻合：①手工吻合：雙直角腸鉗固定食管與空腸，后壁肌層與漿肌層縫合，后壁全層縫合，前壁全層縫合，漿肌層縫合。②機(jī)械吻合：由空腸斷端置入吻合器本體，距此6cm處貫穿，與釘砧連接，空腸適度緊張，良好吻合面吻合（空腸過緊牽拉可導(dǎo)致狹窄，過松空腸卷入可導(dǎo)致漏、梗阻），空腸殘端約3cm處用直線形切割吻合器閉合切割。盲端2~3cm左右（過長易導(dǎo)致食物潴留、反流）。（4）空腸空腸吻合：距食管空腸吻合40~50cm處空腸空腸端側(cè)手工吻合或側(cè)側(cè)機(jī)械吻合。

252.3.2吻合的陷阱與對策（1）吻合：食管空腸端端吻合術(shù)后吻合口漏發(fā)生率高達(dá)16%，病死率50%。因此，盡量不要行食管空腸端端吻合。建議采用食管空腸的端側(cè)吻合。機(jī)械吻合注意勿將空腸系膜側(cè)的腸壁夾入以免吻合口不完整（吻合口漏）或梗阻；此外，注意對系膜側(cè)腸壁牽拉力量切忌過大（造成吻合后緊張的腸壁收縮，導(dǎo)致吻合口狹窄）。（2）食管空腸吻合后不宜保留過多空腸殘端。若殘端過長會導(dǎo)致食物殘留。（3）吻合口附近常規(guī)放置引流：一方面可以觀察引流液，早期發(fā)現(xiàn)吻合口漏；另一方面，可以將腹腔滲出引出，避免滲出液積聚，一旦繼發(fā)感染，腐蝕吻合口，造成吻合口漏。2.3.3并發(fā)癥的預(yù)防與處理同前述

26謝謝！