下肢血管性潰瘍

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下肢血管性潰瘍的病因及外科治療自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)一科李玉華

1目錄1.概述3.下肢靜脈性潰瘍的外科治療4.下肢動(dòng)脈性潰瘍的外科治療2.下肢潰瘍的一般治療及護(hù)理

2下肢潰瘍是外科常見病、多發(fā)病。特別是慢性下肢潰瘍更屬于疑難病癥，這種潰瘍長(zhǎng)期不能愈合、或愈合后仍反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作，有些潰瘍甚至?xí)鞍┳儭被蛐枰敖刂薄?/p>

3分類與病因在所有下肢慢性潰瘍中，靜脈性疾病導(dǎo)致的潰瘍所占比例為90%以上。其余不足10%為動(dòng)脈性疾病、血栓閉塞性血管炎、淋巴阻塞以及神經(jīng)性疾病、新陳代謝失調(diào)、血液系統(tǒng)紊亂和脂膜炎等所致。

4Part1分類1、淤血性潰瘍:即靜脈性潰瘍，主因下肢靜脈血液淤積而致。2、缺血性潰瘍:即動(dòng)脈性潰瘍，主因下肢動(dòng)脈供血不足所致。血栓閉塞性脈管炎導(dǎo)致的潰瘍也歸于此類。以上兩類潰瘍也可互相夾雜，同時(shí)并見。

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6Part1病因靜脈性潰瘍多為靜脈性疾病所致，主要包括：原發(fā)性下肢淺靜脈瓣膜功能不全（下肢靜脈曲張）原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全深淺交通支靜脈瓣膜功能不全下肢深靜脈血栓形成后綜合征等。靜脈性潰瘍動(dòng)脈性潰瘍主因下肢動(dòng)脈供血不足所致：急性動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈硬化閉塞癥血栓閉塞性脈管炎糖尿病血管病變Raynaudssyndrome綜合癥動(dòng)靜脈瘺動(dòng)脈性潰瘍

7靜脈性潰瘍近年來(lái)認(rèn)為慢性靜脈性潰瘍是CVI嚴(yán)重和難治的并發(fā)癥，潰瘍愈合慢或反復(fù)發(fā)生成頑固、難治性潰瘍，俗稱“老爛腳”。近20年來(lái)，對(duì)靜脈性潰瘍病因有新的認(rèn)識(shí)，從前因著手，設(shè)計(jì)新的手術(shù)方式，得到有效治療。其人群總發(fā)病率0.4%~1.3%。在CVI病人中，靜脈性潰瘍占13.2%，該病發(fā)生原因與遠(yuǎn)端靜脈高壓有關(guān)。

8靜脈性潰瘍?cè)谝唤M靜脈性潰瘍488例發(fā)生原因：由單純大隱靜脈曲張引起18例（3.69%）；由先天性靜脈畸形或動(dòng)靜脈瘺引起4例（0.82%）；由深靜脈血栓形成后遺癥47例（9.63%）；由原發(fā)性瓣膜功能不全引起419例（85.86%）；其中40例為既往已做過(guò)淺靜脈手術(shù)復(fù)發(fā)病人。

9慢性靜脈性潰瘍發(fā)病機(jī)理學(xué)說(shuō)有：動(dòng)靜脈瘺學(xué)說(shuō)（是最早的微循環(huán)理論）靜脈血流瘀滯學(xué)說(shuō)（1916年Homans提出）“纖維蛋白袖套”學(xué)說(shuō)（1982年Burnand等首先提出）白細(xì)胞捕獲學(xué)說(shuō)（1988年Colerridge等提出）關(guān)于慢性靜脈性潰瘍發(fā)病機(jī)制的臨床研究，公認(rèn)：靜脈高壓、交通靜脈功能不全

10有研究學(xué)者提出，由于靜脈高壓，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損毀，白細(xì)胞便會(huì)粘附其上并釋放出炎癥介質(zhì)，此介質(zhì)會(huì)令毛細(xì)血管的滲透性增加，致使血清及大單核細(xì)胞等滲透至組織內(nèi)，這些變化會(huì)使組織內(nèi)的生長(zhǎng)因子與基質(zhì)等物質(zhì)結(jié)合，當(dāng)它們結(jié)合后，便不能再修補(bǔ)受損組織及令組織重新生長(zhǎng)。

11慢性動(dòng)脈閉塞癥的發(fā)生部位ASO：腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、股總動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈；Buerger?。核闹行?dòng)靜脈；糖尿病：四肢中小動(dòng)脈；

12潰瘍特點(diǎn)靜脈性潰瘍的特點(diǎn)膚淺的；不規(guī)則形狀；從小到大；疼痛相關(guān)的水腫、靜脈炎、感染；通常出現(xiàn)在小腿和腳踝；常見的接觸性皮炎；含鐵血黃素染色；Lipodermatosclerosis；動(dòng)脈性潰瘍的特點(diǎn)傷口全層；打孔出外觀；傷口邊緣平滑；夜間痛，肢體下垂可減輕；晚上寧坐不睡；傷主要分布在外側(cè)腳；下肢涼；皮膚蒼白，發(fā)亮，拉緊并??；

13高危因素靜脈性潰瘍動(dòng)脈供血不足；高血壓；高血脂；動(dòng)脈性潰瘍吸煙；年齡；瓣膜關(guān)閉不全；肥胖；曾患深靜脈血栓患者；家族史有靜脈的疾??；職業(yè)方面需長(zhǎng)期站立；

14目錄1.概述3.下肢靜脈性潰瘍的外科治療4.下肢動(dòng)脈性潰瘍的外科治療2.下肢潰瘍的一般治療及護(hù)理

15治療原則1234促進(jìn)血管生成，即創(chuàng)傷后新生毛細(xì)血管長(zhǎng)入創(chuàng)面的過(guò)程防止局部皮膚浸潤(rùn)在維持足夠的動(dòng)脈壓力的同時(shí)，降低靜脈壓力緩解疼痛，提供心理的、社會(huì)的支持

16一般創(chuàng)面處理方法

17潰瘍周圍皮膚準(zhǔn)備對(duì)潰瘍面進(jìn)行局部處理由于病程較長(zhǎng)，在小腿尤其是壞不均出現(xiàn)皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變，包括皮膚萎縮、脫屑、皮膚和皮下組織硬結(jié)濕疹，故先用0.9%生理鹽水紗布或0.1%新潔爾滅紗布濕潤(rùn)軟化潰瘍周圍皮膚，輕拭去碎屑及皮膚滲出液，再用無(wú)菌紗布干燥周圍皮膚。1

18創(chuàng)面床實(shí)施常規(guī)消毒，消除腐痂對(duì)潰瘍面進(jìn)行局部處理分泌物少、伴有疼痛的潰瘍面選用凝膠促進(jìn)自體清創(chuàng)，隔日更換一次；分泌物多、疼痛輕微的潰瘍面采用蠶食法器械清創(chuàng)，視紗布浸透情況來(lái)采取每日或隔日更換一次，直至生長(zhǎng)出新鮮肉芽組織；如果更換敷料時(shí)出現(xiàn)敷料與潰瘍及周圍皮膚干結(jié)，可用生理鹽水浸潤(rùn)，即可清除；如有壞死組織產(chǎn)物以及增厚的硬性邊緣要用鑷子剔除，清創(chuàng)至表面出血。2

19包扎對(duì)潰瘍面進(jìn)行局部處理將潰瘍面及周圍皮膚涂上肝素鈉軟膏以改善循環(huán)，如潰瘍面較深，周圍皮膚紅腫、皮溫高于健康皮膚，選用含銀抗菌敷料覆蓋后加蓋無(wú)菌紗布，最后視患肢腫脹程度給予適當(dāng)壓力的加壓包扎。3

20西藥應(yīng)用與創(chuàng)面

21創(chuàng)面用藥0000000000慶大霉素是目前最常用的廣譜抗生素，能阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，局部用藥于皮膚黏膜表面效果良好，直接發(fā)回抗感染抑制細(xì)菌生長(zhǎng)作用，以利于創(chuàng)面血管的再生，加速肉芽生長(zhǎng)，利于潰瘍收斂修復(fù)。維生素C是膠原合成、毛細(xì)血管增生、顯微組織增生過(guò)程中必不可少的輔助因子。50%葡萄糖外用有消腫、脫水、營(yíng)養(yǎng)組織、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)的作用

22創(chuàng)面用藥0000000000苯扎溴銨利用滲透作用殺滅組織內(nèi)細(xì)菌，改善局部情況，減少滲出，使創(chuàng)面趕在，起到收斂作用。潰瘍油其中氯霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌及陰性菌均有抑制作用。過(guò)氧化氫沖洗創(chuàng)面，除有殺菌作用外，對(duì)潰瘍面深、壞死組織多、膿性分泌物量大的創(chuàng)面則有利于腐爛組織浮起剪除和促進(jìn)血液循環(huán)。

23創(chuàng)面用藥0000000000表皮生長(zhǎng)因子與成纖維生長(zhǎng)因子直接噴灑于創(chuàng)面，這些因子通過(guò)不同的機(jī)制在局部的炎癥反應(yīng)、上皮再生、肉芽組織形成、新生血管形成、細(xì)胞外機(jī)制的分泌中起著重要作用。百多邦軟膏（莫匹羅星）對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌及革蘭陰性桿菌均有抗菌作用，其獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)，與其他類抗生素?zé)o關(guān)聯(lián)，無(wú)交叉耐藥性，同時(shí)基質(zhì)為聚乙二醇，為親水性軟膏，對(duì)人體皮下組織的穿透性較強(qiáng)，對(duì)皮膚的細(xì)菌感染是一種療效較好的外用抗菌藥物，其殺菌能力強(qiáng)，局部用藥活性穩(wěn)定，且有收斂作用，可以加速創(chuàng)面愈合。

24傳統(tǒng)中醫(yī)中藥

25如珍珠生肌散、三黃洗劑、豬蹄湯、五妙水仙膏、等換藥，具有簡(jiǎn)便、廉價(jià)的特點(diǎn)，但保濕性能較差，創(chuàng)面易脫水結(jié)痂，導(dǎo)致創(chuàng)面疼痛，敷料與新生肉芽組織粘連，易損傷創(chuàng)面，創(chuàng)面愈合慢。中醫(yī)針刺：可刺其局部淤積之流血，激活慢性潰瘍的火花狀態(tài)，變靜為動(dòng)，減輕拒不水腫，降低組織張力，有利于藥物吸收，對(duì)潰瘍愈合有利。針刺應(yīng)盡量避開曲張靜脈，以免出血不止。

26新型敷料

27藻酸鹽敷料、納米銀材料、潰瘍貼等具有保濕、保溫、高吸收力、一般可吸收17倍與自身重量的滲液，減少換藥次數(shù)，有利于保護(hù)新生組織。新型敷料內(nèi)層與潰瘍分泌物形成的凝膠物，為局部創(chuàng)造了有利于新生組織生長(zhǎng)的酸堿度和濕度環(huán)境，上皮組織生長(zhǎng)快，加速了潰瘍愈合。

28可根據(jù)潰瘍愈合的不同階段使用不同的敷料，為創(chuàng)面愈合提供一個(gè)引流通暢、壞死組織分離快、不利于微生物生長(zhǎng)、適合組織修復(fù)的微環(huán)境?？晌者^(guò)多的水分，可在潰瘍干燥的情況下供給水分，銀離子的廣譜抗菌性可以有效降低生物負(fù)荷，較好的預(yù)防潰瘍的再次發(fā)生，縮短了病程。

29激光、紅外線、微波治療儀及高壓氧治療對(duì)下肢潰瘍都是安全有效的無(wú)創(chuàng)性輔助治療方法。

30其他治療

31臥床休息，抬高患肢，減輕局部壓力；全身應(yīng)用抗生素（根據(jù)潰瘍分泌物培養(yǎng)藥敏結(jié)果）；對(duì)吸煙患者應(yīng)勸告其戒煙，以預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥及減少微循環(huán)障礙；積極治療原發(fā)病。

32目錄1.概述3.下肢靜脈性潰瘍的外科治療4.下肢動(dòng)脈性潰瘍的外科治療2.下肢潰瘍的一般治療及護(hù)理

33治療原則1糾正靜脈系統(tǒng)功能不全.2消除靜脈返流與阻塞3減輕肢體淤血、靜脈高壓

34外科手術(shù)治療淺靜脈手術(shù)深靜脈血流重建手術(shù)：降低靜脈壓，改善肢體淤血交通靜脈結(jié)扎術(shù)：多為改良的Linton手術(shù)潰瘍周圍經(jīng)皮縫扎術(shù)瓣膜戴戒術(shù)：糾正瓣膜功能，改善血液返流，減輕靜脈高壓

35輔助治療術(shù)后臥床休息，抬高患肢，主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)常規(guī)清潔換藥肢體氣壓治療，加速潰瘍愈合早期下床活動(dòng)，穿循序壓力襪，改善腓腸肌泵功能

36下肢潰瘍治療的最終目的是封閉創(chuàng)面。經(jīng)上述處理，創(chuàng)面新鮮、有生機(jī)后采取皮瓣轉(zhuǎn)移、植皮、干細(xì)胞治療等。皮片移植者，術(shù)中要止血徹底、包扎穩(wěn)妥、壓力均勻以防止皮下血腫形成。術(shù)后需適當(dāng)加壓包扎3周且佩戴彈力襪。對(duì)下肢靜脈回流障礙所致的淤血性潰瘍者，若術(shù)前引起靜脈回流障礙的原因未能消除，術(shù)后則須長(zhǎng)期加壓包扎或佩戴彈力套，以免潰瘍復(fù)發(fā)。皮瓣移植術(shù)后應(yīng)注意保暖，注意皮瓣的色澤，雙腿交叉皮瓣移植者，注意其良好的固定，防止蒂部受壓、循環(huán)障礙。

37目錄1.概述3.下肢靜脈性潰瘍的外科治療4.下肢動(dòng)脈性潰瘍的外科治療2.下肢潰瘍的一般治療及護(hù)理

38治療原則1恢復(fù)下肢血液供應(yīng).2改善局部血液循環(huán)

39治療方法開放手術(shù)介入手術(shù)藥物保守

40Part1慢性下肢缺血的手術(shù)方式動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)動(dòng)脈取栓術(shù)人工血管架橋術(shù)介入治療+架橋術(shù)

41Part1過(guò)膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈閉塞的治療根據(jù)閉塞遠(yuǎn)端流出道情況作相應(yīng)搭橋搭橋以自體大隱靜脈為主對(duì)適宜的病例也可球囊擴(kuò)張膝下支架不推薦

42Part1介入手術(shù)髂動(dòng)脈閉塞：球囊擴(kuò)張+支架治療股淺動(dòng)脈狹窄：球囊擴(kuò)張+支架治療膝關(guān)節(jié)下動(dòng)脈狹窄：球囊擴(kuò)張（不可用支架）

43Part1藥物治療的適應(yīng)癥末梢小動(dòng)脈閉塞或沒有流出道的ASO沒有手術(shù)機(jī)會(huì)，只有藥物治療即使行各種動(dòng)脈重建手術(shù)后，仍然需要藥物維持通暢和擴(kuò)展末梢小血管，都要使用藥物

44感謝聆聽！