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斜視臨床檢查-客觀檢查成都市第五人民醫(yī)院眼科楊效竹
1發(fā)病年齡1發(fā)病特征2既往史3家族史4病史
2發(fā)病年齡斜視多在嬰幼兒時期發(fā)病，但很多患者的初診時間往往在長大成人以后，而詢問其相對準確的發(fā)病年齡與斜視的診斷分型密切相關(guān)，有時需要詢問家長或其他家人或提供既往照片得到相關(guān)有用信息。
3發(fā)病特征在各診斷類型的斜視中，往往都有典型的臨床表現(xiàn)特征，這些特征有時患者或家屬自己就能發(fā)現(xiàn)，主動告訴醫(yī)生，有些需要醫(yī)生的問診而獲得。例如，斜視是恒定性的還是間歇性的？斜視是在視遠時還是視近時發(fā)生或視遠、視近都發(fā)生？斜視是單眼的還是雙眼交替性的？斜視是否在注意力不集中或疲勞時發(fā)生？斜視兒童戶外活動時喜歡閉上一只眼或主訴復(fù)視等。
4在采集病史的同時，醫(yī)生要善于觀察患者的行為，如有無頭位、頭的運動、注意力和運動的控制能力等。盡管有時病史資料與醫(yī)生后來的檢查可能會不完全一致，但這些資料的獲得對醫(yī)生的診斷仍然是至關(guān)重要的。發(fā)病特征
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6家族史一些類型斜視存在家族遺傳性，采集病史時應(yīng)詢問其直系親屬如祖父母、父母及兄弟姐妹尤其同卵孿生子等是否患有相關(guān)疾病。近親婚史等，對于有明確家族遺傳傾向者，如先天性腦神經(jīng)異常支配眼病和先天性眼球震顫，必要時還應(yīng)詢問其遠親如叔、姑、舅、姨及表親等相關(guān)情況。
7眼瞼望診1頭位望診2Kappa角測定3注視眼位4眼球運動的客觀檢查角膜映光法5
8眼瞼望診注意眼瞼的形態(tài)及位置。若兩眼瞼裂寬度不同，應(yīng)考慮瞼裂窄的一眼有上瞼下垂并鑒別是真性或假性。若一眼上直肌部分麻痹，該眼趨向下轉(zhuǎn)時，可使瞼裂窄于他眼，屬假性上瞼下垂。鑒別方法是遮蓋他眼，是患眼注視前方或上方時可見上瞼過度上提，瞼裂加寬，甚至超過他眼，則說明是假性上瞼下垂。根據(jù)Hering定律，患眼注視上方時上直肌過度神經(jīng)沖動，導(dǎo)致正常的提上瞼肌過度收縮所致。治療應(yīng)作患眼上直肌縮短，不應(yīng)作提上瞼手術(shù)。
9眼瞼望診若上直肌麻痹兼有提上瞼肌麻痹則上述試驗無瞼裂加寬現(xiàn)象。若雙眼向右看時左瞼裂變窄，向左看時右瞼裂變窄，應(yīng)考慮Duane后退綜合征。若張口、咀嚼時瞼裂寬度有別應(yīng)考慮Marcus-Gunn綜合征。有內(nèi)眥贅皮的兒童常被誤認為有內(nèi)斜視，實際屬假性斜視，鑒別方法是遮蓋試驗。當(dāng)單眼遮蓋或交替遮蓋試驗時不遮眼無外展現(xiàn)象。
10眼瞼望診1頭位望診2Kappa角測定3注視眼位4眼球運動的客觀檢查角膜映光法5
11頭位望診一般共同性斜視頭位正常。若患兒有眼球震顫，其振幅與頻率在各方位不同，甚至在某一方位震顫消失，視力提高者常出現(xiàn)頭部偏斜。例如兩眼向右看震顫消失常出現(xiàn)頭部偏向左方。眼外肌麻痹者為了避免復(fù)視，常出現(xiàn)頭部代償性偏位。A-V綜合征患者向上方看時與向下方看時斜視度差別明顯，為避免或減輕復(fù)視常出現(xiàn)頭部上抬或下頜內(nèi)收。例如V型外斜者經(jīng)常頭部上抬，借使兩眼偏下以減少外斜度數(shù)。V型內(nèi)斜者取下頜內(nèi)收位，借使兩眼上舉以減少內(nèi)斜度。
12眼瞼望診1頭位望診2Kappa角測定3注視眼位4眼球運動的客觀檢查角膜映光法5
13Kappa角測定當(dāng)眼球注視光點時角膜上的反光點經(jīng)常位于瞳孔中心稍鼻側(cè)約3°~5°稱為正Kappa角。1，角膜反光點測定-弧形視野計2，同視機測定偶爾角膜反光點位于角膜中央的顳側(cè)，稱為負Kappa角。若Kappa角較大，外斜者顯得斜視度更大，內(nèi)斜者顯得斜視度較小。凡采用角膜光點測量斜視度時必須考慮此值。外斜者減去此值，內(nèi)斜者增加此值，以免手術(shù)后外斜過矯，內(nèi)斜術(shù)后不足。對于一眼有弱視而要求美容時，術(shù)者可不必考慮此值。
14眼瞼望診1頭位望診2Kappa角測定3注視眼位4眼球運動的客觀檢查角膜映光法5
15注視眼位原眼位或稱第一眼位：是指頭位正，眼向前平視無限遠的目標時的眼位。距離在6米遠可認為是無限遠?；狙畚唬菏侵噶鶄€注視眼位，用來分析兩眼的配偶肌運動功能，即一眼的主動肌或另一眼的配偶肌的作用方向，包括水平向右、水平向左（也稱水平第二眼位）；右上、右下、左上、左下（也稱第三眼位）。中線眼位：是指眼由原眼位垂直向上、垂直向下注視時的眼位。這兩個眼位有助于評估上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)的功能，但不能孤立地分析一條肌肉的作用，因為此眼位是由兩條上轉(zhuǎn)肌或兩條下轉(zhuǎn)肌共同完成的?？捎脕碓u估雙眼上下轉(zhuǎn)時是否存在水平非共同性運動，即A-V型斜視。
16注視眼位診斷注視眼位是指九個眼位：六個基本眼位、正上、正下眼位及原眼位。對于垂直斜視，診斷眼位也包括頭向右和向左傾斜眼位。檢查單眼的眼球運動、雙眼協(xié)調(diào)運動及黃斑注視功能都需要進行遮蓋試驗。但如果患者不能維持穩(wěn)定注視，則不宜通過遮蓋試驗判斷斜視及斜視度數(shù)。
17單眼遮蓋/去遮蓋試驗1雙眼交替遮蓋試驗2交替遮蓋+三棱鏡中和試驗3雙眼同時三棱鏡+遮蓋試驗4遮蓋試驗
181，單眼遮蓋/去遮蓋試驗這是一種簡單而又重要的檢測方法，不需要患者回答問題，不考慮Kappa角，但要求兩眼黃斑注視。此檢查用來檢測顯斜視、鑒別隱斜視和顯斜視，不適合旋轉(zhuǎn)性斜視及麻痹性斜視檢查。1，遮蓋試驗2，去遮蓋實驗
191.1，遮蓋試驗1，患者注視33cm或6m處的視標。2，用擋板遮蓋患者一只眼，觀察另一只眼（未遮蓋眼）的運動情況。3，如果出現(xiàn)運動，說明患者有顯斜。4，根據(jù)眼球運動方向可判斷顯斜類型。
20正常內(nèi)斜視外斜視??右眼左眼
21?右眼從上方向中間移動，左眼從下方向中間移動，稱為右上斜視。?右眼從下方向中間移動，左眼從上方向中間移動，稱為左上斜視。一般記錄下移眼為上斜視眼，而不記錄另一眼為下斜眼。
221.2，去遮蓋試驗：鑒別正位眼與隱斜視。1，用擋板遮蓋患者一只眼。另一只眼患者注視33cm或6m處的視標。2，然后突然移去擋板，觀察遮蓋眼去遮蓋后的眼球運動。3，再以同樣的方式測量另一眼。4，如果雙眼不動，則為正位眼。如果兩眼中一眼在去遮蓋后出現(xiàn)運動，則為隱斜。
23正常內(nèi)隱斜外隱斜??右眼左眼
24?左眼從上方向中間移動，右眼從下方向中間移動，稱為左上隱斜。?右眼從上方向中間移動，左眼從下方向中間移動，稱為右上隱斜。
25單眼遮蓋/去遮蓋試驗1雙眼交替遮蓋試驗2交替遮蓋+三棱鏡中和試驗3雙眼同時三棱鏡+遮蓋試驗4遮蓋試驗
262，交替遮蓋試驗1，患者注視33cm或6m處的視標。2，將擋板迅速反復(fù)交替遮蓋雙眼，觀察非遮蓋眼是否運動。3，如果雙眼均無運動，則為正位眼。4，如果有運動，則表示有斜視。本試驗的目的是完全打破融合。充分暴露斜視角?？梢詸z測總的斜視，包括隱斜視和顯斜視，而不是分別檢測隱斜視和顯斜視。檢查時要檢查遠距離和近距離注視時的斜視。
27單眼遮蓋/去遮蓋試驗1雙眼交替遮蓋試驗2交替遮蓋+三棱鏡中和試驗3雙眼同時三棱鏡+遮蓋試驗4遮蓋試驗
283，交替遮蓋+三棱鏡中和試驗上述交替遮蓋試驗是一種定性檢查，聯(lián)合三棱鏡可進行斜視定量檢查。1，患者注視5m或33cm處的點光源或調(diào)節(jié)視標。2，于一眼前放置三棱鏡。外斜：三棱鏡底朝鼻側(cè)。內(nèi)斜：三棱鏡底朝顳側(cè)。上斜視眼：三棱鏡底向下。下斜視眼：三棱鏡底朝上。擋板快速交替遮蓋雙眼，觀察眼球運動情況，改變?nèi)忡R度數(shù)直至眼球不動，此時三棱鏡的度數(shù)即為斜視度數(shù)。（1?=0.57°，1°=1.75?）
293，交替遮蓋+三棱鏡中和試驗有屈光不正者應(yīng)測定戴鏡度數(shù)與不戴鏡斜視角。必要時可進行9個診斷眼位偏斜度的測量。檢查時兩個水平棱鏡或兩個垂直棱鏡是不能疊加放置的，這樣放置會產(chǎn)生明顯的測量誤差，兩個鏡片的量是不能直接相加的。大角度斜視比較準確的測量方法是將兩個棱鏡分別放在兩眼上，盡管此方法也不是最理想的。但必要時將一個水平三棱鏡和一個垂直三棱鏡疊放在同一眼上是可以的。
30右眼共同性內(nèi)斜視右眼左眼
31單眼遮蓋/去遮蓋試驗1雙眼交替遮蓋試驗2交替遮蓋+三棱鏡中和試驗3雙眼同時三棱鏡+遮蓋試驗4遮蓋試驗
324，同時三棱鏡+遮蓋試驗與交替遮蓋試驗測量總斜視量不同，同時三棱鏡+遮蓋試驗僅是測量顯性斜視量。操作時遮蓋注視眼的同時，斜視眼前放置三棱鏡，不斷增加棱鏡度數(shù)，直至斜視眼不再移動。次檢測法可用于檢測單眼注視綜合征，包括小角度斜視。此方法有助于評估雙眼注視時的斜視情況。
33眼瞼望診1頭位望診2Kappa角測定3注視眼位4眼球運動的客觀檢查角膜映光法5
34Hirschberg試驗1Krimsky試驗2角膜映光法：利用角膜的反射光點來測定斜視度。
351，Hirschberg試驗1，囑被檢查者注視33cm處光點。2，觀察角膜反光的地位來判斷斜視的類型及斜視度。3，例如光點在右眼角膜中央及左眼角膜中央的鼻側(cè)3mm,則屬外斜視。斜視度按每離中央1mm以7弧度計算。故外斜度為21°。4，此法較粗糙，僅用于嬰兒和不合作的幼兒，若Kappa角較大，結(jié)果不正確。
362，Krimsky試驗例如內(nèi)斜者。1，囑被檢查者注視33cm,處光點。2，內(nèi)斜者置三棱鏡于注視眼前方，逐漸增加度數(shù)并觀察偏斜眼的角膜反光點何時由顳側(cè)移至中央。3，此時注視眼前放置的棱鏡度數(shù)即偏斜眼的斜視度。4，此法多用于嬰兒及遮蓋試驗不合作的幼兒，須考慮Kappa角的增減。
37右眼內(nèi)斜視右眼左眼
38謝謝聆聽！Thankyou!
