2021常見誤診心電圖

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2021常見誤診心電圖（全文）心電圖診斷失誤臨床十分常見。心電圖的診斷失誤容易導(dǎo)致臨床診斷錯(cuò)誤,從而影響及時(shí)正確的治療。因此,全面、系統(tǒng)、正確的認(rèn)識(shí)I心電圖,對(duì)心血管疾病的正確診斷具有十分重要的意義。復(fù)雜的心律失常有時(shí)會(huì)讓你焦頭爛額,因?yàn)槟愫芮宄`判的后果?？纯催@些和李逵長得很相像的李鬼都有哪些吧?房撲伴2:1傳導(dǎo)誤診為妻速或房速遇到心率150/min左右的窄QRS心動(dòng)過速應(yīng)考慮到心房撲動(dòng)伴2:1房室傳導(dǎo),仔細(xì)觀察II、山、aVF及V1導(dǎo)聯(lián),必要時(shí)采用頸動(dòng)脈竇按壓或做食道心電圖協(xié)助診斷。

1房顫伴預(yù)激誤診為多源性室速房顫伴預(yù)激的心電圖特點(diǎn)除具有房顫的基本特點(diǎn)外,QRS波形多樣化是房顫伴預(yù)激的特征性改變。根據(jù)房室旁路和正路前傳功能的強(qiáng)弱,可分為3個(gè)類型:1）房室旁路前傳優(yōu)勢型:常見于顯性預(yù)激,心室率極快而不規(guī)則,常＞200bpm,QRS寬大畸形多呈完全性預(yù)激圖形。平均RR間期W0.25S或最短RR間期40.18s,易惡化為室顫。2）房室正路前傳優(yōu)勢型:常見于陰性預(yù)激或間歇性預(yù)激,心室率快而不規(guī)則,多＞100bpm,QRS波多以正常形態(tài)為主,偶有部分性或完全性預(yù)激。3）中間型:介于上述兩型之間,心室率快而不規(guī)則,在150—200bpm,

2可見完全性預(yù)激、部分性預(yù)激和正常形態(tài)3種QRS波。在患者交感緊張性增高如激動(dòng)、驚恐或不適當(dāng)使用洋地黃等藥物時(shí),可惡化為房室旁路前傳優(yōu)勢型,甚至蛻變?yōu)槭翌?。圖示:房顫伴預(yù)激的心電圖展示圖示:心房顫動(dòng)合并間歇性預(yù)激綜合征

3兩點(diǎn)半綜合征誤診為下壁心肌缺血當(dāng)QRS電軸指向+90。（相當(dāng)于鐘表長針指向6字）,而T電軸指向-30°（相當(dāng)于鐘表短針指向2字），T-QRS電軸類似于鐘表的兩點(diǎn)半。特點(diǎn):I導(dǎo)聯(lián)QRS代數(shù)和為0,ロ、印、avF導(dǎo)聯(lián)主波向上,T波倒置,印導(dǎo)聯(lián)倒置最深?？诜淃}或運(yùn)動(dòng)可使T波恢復(fù)正常。多見于瘦長型健康人。陣發(fā)性房性心動(dòng)過速的心電圖特點(diǎn)是P波消失,能夠看見房性波,心率特別快,每分鐘在150-250次,心律絕對(duì)整齊,心動(dòng)過速呈突然發(fā)作,

4突然之間就可以緩解。典型的心房撲動(dòng)的心房電活動(dòng)頻率約為300次/min。許多導(dǎo)聯(lián)等電位線消失,II,HI,avF導(dǎo)聯(lián)可見特征性鋸齒形F波。但是在某些導(dǎo)聯(lián),特別是V1導(dǎo)聯(lián),心房活動(dòng)常表現(xiàn)為不連續(xù)的心房波。一般來說,典型房撲的心房激動(dòng)一般在右心房內(nèi)沿逆時(shí)針方向折返,F波在II,III,aVF導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向波。少見情況下,沖動(dòng)沿順時(shí)針方向折返,F波在下壁導(dǎo)聯(lián)呈正向波,V1導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向波。不典型心房撲動(dòng)不典型房撲心房率較快,為35〇ー450次/min，這種房撲峽部消融無效,不能被快速心房起搏所終止。不典型

5aile-M?心房撲動(dòng)4：1房童作身心肌梗死上圖患者aVR導(dǎo)聯(lián)、V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,而II導(dǎo)聯(lián)、!II導(dǎo)聯(lián)、aVF導(dǎo)聯(lián),以及胸導(dǎo)聯(lián)的V4~V6表現(xiàn)岀ST段的壓低,是很典型的左主干心

6肌梗死心電圖。如果患者伴有心前區(qū)疼痛,再加上心肌酶的改變,即使未做導(dǎo)管檢查,通過心電圖表現(xiàn)便可以初步診斷出患者所患疾病。朱曉曉心電資訊上圖患者存在高大T波改變,此類圖常常出現(xiàn)誤診。由于冠心病的患者多數(shù)都會(huì)有T波低平或倒置的情況,臨床上有些醫(yī)生會(huì)把這種寬大T波改變當(dāng)成正常;然而在患者心絞痛發(fā)作的超急性期,T波表現(xiàn)為高大形態(tài),此時(shí)不可將其誤診為正常心電圖。對(duì)于此種T波高大的患者,如果能夠了解到患者既往心電圖的T波形態(tài),會(huì)更加有助于鑒別診斷。既往T波形態(tài)較平的患者,如果突然出現(xiàn)高大T波,雖然只看心電圖可以認(rèn)為是正常改變,但結(jié)合以往心電圖,應(yīng)當(dāng)做出正確判斷。有時(shí),心肌梗死早期心肌酶可能尚未出現(xiàn)顯著變化,患者心電圖變化也不明確,可以讓患者休息20分鐘左右,再次復(fù)查心電圖,此時(shí)患者的ST-T段可能會(huì)出現(xiàn)進(jìn)ー步的改變。

7Wellen's綜合征該綜合征也是冠心病的ー種,其特異性的心電圖表現(xiàn)是胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,T波出現(xiàn)正負(fù)雙向改變（見上圖）。腦出血和腦梗死

8上圖中的T波可見明顯寬大畸形,倒置程度很深。本例患者并非心臟疾病,而是腦出血?；颊叩哪X部出現(xiàn)問題時(shí),心電圖也會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變,這也是心腦綜合征的一種體現(xiàn)。

9上圖中為ー例腦梗死患者,其T波也表現(xiàn)為寬大倒置?；颊咴跊]有發(fā)生腦梗死的時(shí)候,心電圖表現(xiàn)是正常的,腦梗死后便出現(xiàn)了相應(yīng)的T波改變。上圖同樣是一例腦血管疾病患者。此類患者具有顯著的心電圖改變,如果患者的腦血管病能夠得到控制,那么患者心電圖上的T波改變也可恢復(fù)。

10心內(nèi)膜炎和心包炎上圖為一例心內(nèi)膜炎患者的心電圖,可以看到患者的ST-T段改變,雖然不太明顯,但可出現(xiàn)Q-T間期的延長。ヤ'ロ

111aJaルあキヤ十レレはッhU」d但ス丄則也神スい屮上圖為心包炎患者心電圖,ST段弓背向下抬高是其典型的表現(xiàn)。本例圖中,可以看到n導(dǎo)聯(lián)、in導(dǎo)聯(lián)、aVF導(dǎo)聯(lián)的ST段出現(xiàn)顯著的抬高,這種弓背向下的抬高需要與弓背向上抬高進(jìn)行區(qū)別。心包炎患者的這種特征性心電圖改變通常只發(fā)生在病程前期的1?2天出現(xiàn)。低血鈣、高血鉀上圖中,患者胸導(dǎo)聯(lián)的T波十分高尖,并且寬度較窄,此外還伴有ST段延長的改變。臨床上通過患者的心電圖來觀察血鉀情況,往往比血液化驗(yàn)指標(biāo)更快,主要是由于心肌細(xì)胞內(nèi)外鉀相對(duì)水平的改變所致。

12本例患者的高血鉀程度不算嚴(yán)重,臨床上更為嚴(yán)重的高血鉀患者，其ST段、T波和QRS波的改變可以更為明顯。體溫過低的Osborn波1953年Osborn在實(shí)驗(yàn)低溫狗的心電圖中,發(fā)現(xiàn)了體溫過低時(shí)的Osborn波,主要表現(xiàn)為J點(diǎn)抬高、ST段抬高,隨著體溫的降低,ST段抬高可越來越明顯,當(dāng)研究者將狗的體溫降低至19℃時(shí),便發(fā)生了室顫,復(fù)溫后心電圖又逐漸恢復(fù)。孫教授表示,這種心電圖在臨床上見得并不多,此前在心臟移植手術(shù)中看到過,如果有機(jī)會(huì)以后可以關(guān)注一下。Brugada綜合征

13該綜合征是南亞50歲以下心源性猝死的最常見病因。上圖中可以看到,患者的胸前導(dǎo)聯(lián)（V1?V3）的ST段抬高,不同于弓背向上抬高的表現(xiàn),這類患者的ST段抬高為斜向下的馬鞍形。

14需要注意的是,臨床上不要混淆Brugada綜合征和Brugada波。曾有學(xué)者收集了5萬余例心電圖資料,并從中找出了1千余例存在Brugada波改變的心電圖。不過這些患者中,有一部分終身都不會(huì)出現(xiàn)室顫,而Brugada綜合征的準(zhǔn)確診斷有賴于基因?qū)W的檢查。

15第1天第2天第3天第5天第7天01-4上圖為一例應(yīng)激后出現(xiàn)心悸、胸悶患者的心電圖演變過程,診斷為應(yīng)激性心肌病。近年來越來越多的學(xué)者開始關(guān)注這類心肌病,多項(xiàng)研究顯示,絕大多數(shù)患者發(fā)病后心電圖會(huì)出現(xiàn)ST段抬高、T波倒置與QT間期延長等改變。應(yīng)激性心肌病的心電圖存在演變的過程,有學(xué)者將其分為4個(gè)階段:1.發(fā)病后特征性的ST段立即抬高,此時(shí)血清磷酸激酶水平增高;2.發(fā)病后1?3天T波倒置;

161.發(fā)病后2~6天倒置的T波出現(xiàn)短暫的改善;2.巨大的倒置T波伴有QT間期延長,并持續(xù)と2個(gè)月,直到恢復(fù),此階段的T波倒置程度較第2階段更深。