腰椎管狹窄癥ppt課件

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1、腰椎管狹窄癥的診斷與治療一、概述所謂腰椎管狹窄癥腰椎管狹窄癥（vertebralcanalstenosis)從總體概念上來講是指因組成椎管的骨性或纖維性組織異常，引起椎管內(nèi)的有效容量減小，以致位于管道中的神經(jīng)組織受壓或刺激而產(chǎn)生功能障礙等的一系列癥狀(1-3)。形成狹窄壓迫的具體組織有腰椎間盤膨出、椎弓、椎間關(guān)節(jié)、黃韌帶肥厚、椎體滑脫等。椎管的前壁由椎間盤，后縱韌帶和椎體構(gòu)成，后壁由黃韌帶和椎板構(gòu)成，外側(cè)壁是椎弓根。神經(jīng)孔的前壁是椎間盤和椎體，后壁是脊柱關(guān)節(jié)，上壁和下壁均由椎弓根構(gòu)成。二、分類臨床上，一般將腰椎椎管狹窄癥分為以下兩大類：先天發(fā)育性椎管狹窄癥（原發(fā)性）特發(fā)性椎

2、管狹窄癥軟骨發(fā)育不全性椎管狹窄癥后天獲得性椎管狹窄癥(繼發(fā)性)退變性椎管狹窄癥創(chuàng)傷性醫(yī)源性混合型（指多種因素共存者）其他（指上述幾種原因之外的，如氟骨癥，畸形性骨炎）三、病理解剖特點(diǎn)(一)原發(fā)性腰椎椎管狹窄原發(fā)性腰椎椎管狹窄癥．主要是由于椎節(jié)在生長過程中發(fā)育不良所造成的．其中包括椎弓根變短、兩側(cè)椎弓根橫徑間距較近、兩側(cè)椎弓與棘突相交的夾角狹小，發(fā)育性椎板肥厚椎體后緣或小關(guān)節(jié)的骨質(zhì)肥大或變異等，均屬于此范疇‘三、病理解剖特點(diǎn)（二）繼發(fā)性椎管狹窄繼發(fā)性椎管狹窄是指后天因素所造成的．包括黃韌帶的肥厚(亦可為先天性，但少見)與松弛、椎體間關(guān)節(jié)的松動(dòng)與脫位．椎間盤的突出與脫出、小關(guān)節(jié)

3、突及椎體后緣的骨質(zhì)增生等均屬后天因素．其大多見于成年之后。醫(yī)源性者是由于醫(yī)療后所產(chǎn)生的。四、臨床表現(xiàn)腰椎管狹窄癥主要癥狀是行走時(shí)引起慢性的“坐骨神經(jīng)痛”(腰痛、腿痛、麻木感)、神經(jīng)性間歇跛行，并在反復(fù)加重、改善過程中緩慢進(jìn)展。但并無椎間盤脫出樣劇烈的神經(jīng)刺激或去神經(jīng)癥狀，也沒有像脊椎轉(zhuǎn)移癌及化膿性脊椎炎時(shí)安靜狀態(tài)下的劇烈疼痛。四、臨床表現(xiàn)1、神經(jīng)性間歇跛行是疼痛與體位相關(guān)的行走(對脊柱的體重負(fù)荷)時(shí)下肢疼痛、麻木、乏力感的加劇，繼之不能前進(jìn)的狀態(tài)。有前傾(前屈位)姿勢下休息后改善可再度行走的特征(騎自行車、稍有前傾姿勢可無癥狀)。由于行走也可出現(xiàn)異常感覺，如從足尖上行到臀部

4、及會(huì)陰，或從臀部下行到下肢的感覺變化。有時(shí)也因行走而產(chǎn)生尿意、尿失禁、陰莖勃起等膀胱、直腸障礙。四、臨床表現(xiàn)神經(jīng)性間歇跛行根據(jù)臨床癥狀和狹窄狀態(tài)分為三種類型。①神經(jīng)根型間歇跛行是以單一神經(jīng)根障礙，與神經(jīng)根分布一致的一側(cè)下肢疼痛、麻木感為特征，大多數(shù)腰椎病均屬此類。②馬尾型間歇跛行是全部馬尾受到擠壓，主訴雙腿麻木，呈多神經(jīng)根性障礙。常伴有會(huì)陰部感覺障礙及膀胱直腸障礙，但無疼痛為其特征。③混合型間歇跛行是神經(jīng)根型與馬尾型病變聯(lián)合引起的障礙。病理生理學(xué)基礎(chǔ)上述臨床癥狀的出現(xiàn)．主要是由于下肢肌肉的舒縮使椎管內(nèi)相應(yīng)脊節(jié)的神經(jīng)根部血管叢生理性充血，繼而靜脈淤血，使此處微循環(huán)受阻出現(xiàn)缺血

5、性神經(jīng)根炎。當(dāng)稍許蹲下或坐、臥后．由于消除了肌肉活動(dòng)的刺激來源，淤血的血管叢恢復(fù)常態(tài)，從而也使椎管恢復(fù)了正常的寬度，因此癥狀也隨之減輕或消失。四、臨床表現(xiàn)2、主訴與客觀的矛盾在本病的各期，均有許多主訴．尤其是當(dāng)患者長距離步行或處于各種增加推管內(nèi)壓的被迫體位時(shí)．主訴更多，甚至可有典型的坐骨神經(jīng)放射性疼表現(xiàn)．但在就診檢查時(shí)多無陽性表現(xiàn)．直腿抬高試驗(yàn)常為陰性四、臨床表現(xiàn)與主觀癥狀相比通常客觀檢查陽性所見較少。神經(jīng)根型障礙時(shí)如同腰椎間盤脫出，有感覺障礙、肌力降低、下肢深部腱反射減弱等。還有神經(jīng)根刺激癥狀及去神經(jīng)癥狀，對診斷障礙的位置有所幫助。馬尾型障礙時(shí)即使是安靜時(shí)兩側(cè)跟腱反射通常

6、均消失。如果安靜時(shí)未引出跟腱反射，負(fù)荷試驗(yàn)下兩側(cè)跟腱反射也消失。病理生理學(xué)基礎(chǔ)此癥狀主要是由于臨診前的短暫休息及恢復(fù)前屈體位而使椎管內(nèi)容積增加．內(nèi)壓也隨之恢復(fù)到原來的狀態(tài)．同時(shí)根管內(nèi)靜脈叢淤血的迅速恢復(fù)亦有助了消除癥狀。這種主訴與體檢的不統(tǒng)一性，易誤為“夸大主際”或“詐病”。但在本病后期．由于各種附加固素．如合并椎間盤脫出、骨質(zhì)增生和椎管內(nèi)粘連等，可構(gòu)成椎管內(nèi)的持續(xù)性占位病變而有陽性體征出現(xiàn);但有動(dòng)力性加劇這一特征四、臨床表現(xiàn)3、腰部后伸受限及疼痛指腰椎向后仰伸時(shí)患者訴說局部疼痛，并可放射至雙側(cè)或單側(cè)下肢；但是只要改變體位，如使身體前屈或蹲下，以及開步行走或騎車上路，癥狀則

7、立即消失。此種現(xiàn)象亦可稱為姿勢性跛行病理生理學(xué)基礎(chǔ)此組癥狀的發(fā)生主要是由于管腔內(nèi)有效間隙減小或消失之故。因?yàn)椋?dāng)腰椎由中立位改變到后伸位時(shí)，除使椎管后方的小關(guān)節(jié)囊及黃韌帶擠向椎管和神經(jīng)根管外，椎管長度亦縮短2.2mm，椎間孔亦相應(yīng)變狹，椎間盤凸向椎管、神經(jīng)根斷面亦隨之增粗，以致管腔內(nèi)壓急驟增高。因此，患者后伸必然受限，并由此而出現(xiàn)各種癥狀。但將腰部恢復(fù)至伸直位或略向前屈時(shí)，則由于椎管又恢復(fù)到原來的寬度，癥狀也就立即消除后緩解。因此這類患者雖不能挺胸站立，卻可以彎腰步行，能騎車。但如同時(shí)合并腰椎間盤脫出癥時(shí)，則腰部不