失血性休克PPT

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失血性休克XXX人民醫(yī)院XXX

1學(xué)習(xí)目標(biāo)：1、熟悉休克的概念及分類；2、掌握失血性休克的臨床表現(xiàn)；3、掌握休克的監(jiān)測指標(biāo)；4、掌握失血性休克的診斷；5、掌握失血性休克的治療。

2休克指機(jī)體因各種強(qiáng)烈致病因子（如大出血、創(chuàng)傷、感染、過敏、心臟泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，全身有效循環(huán)血容量下降，微循環(huán)血灌注量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官灌注不足，繼而出現(xiàn)細(xì)胞功能和代謝障礙及器官功能障礙的一種病理生理過程。它是一個由多種病因引起的綜合癥休克休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程。

3休克的分類失血性休克低血容量性休克病因分類血流動力學(xué)分類創(chuàng)傷性休克燒傷性休克膿毒性休克過敏性休克心源性休克神經(jīng)源性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克（心外阻塞性）

4失血性休克血容量不足微循環(huán)障礙細(xì)胞功能代謝障礙主要指各種原因所致內(nèi)出血（如宮外孕、外傷性肝脾破裂等）或嚴(yán)重復(fù)合性創(chuàng)傷所致的低血容量休克。

5休克代償期失血性休克的臨床表現(xiàn)精神緊張，興奮或煩躁。面色蒼白、手足濕冷。心率加速、過度換氣。（補(bǔ)液試驗(yàn)）血壓正常或稍高，舒張壓升高，脈壓縮小。尿量正常或減少。21345血容量喪失≤總血量15－20%(≤800ml)

6休克剛開始時，由于交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，皮膚、內(nèi)臟血管收縮明顯，對整體有一定代償作用，可減輕血壓下降（但嚴(yán)重大出血可引起血壓明顯下降），心、腦血流量能維持正常?；颊唛_始出現(xiàn)皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少等癥狀。如果在休克早期能夠及時診斷、治療，休克很快就會好轉(zhuǎn)，但如果不能及時有效治療，休克會進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)入休克期。休克代償期

7休克抑制期失血性休克的臨床表現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷。口唇肢端冰冷、紫紺。脈搏細(xì)速、不清。血壓下降或測不出。尿少或無尿。2134567進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、紫紺、吸氧不能改善的低氧血癥－－ARDS。皮膚瘀斑、消化道出血－－DIC。

8休克抑制期休克沒有得到及時治療，微循環(huán)淤血，回心血量減少，就會進(jìn)入失代償期。這時病人的主要臨床表現(xiàn)為：1、血壓進(jìn)行性下降，少尿甚至無尿，心腦血管失去自身調(diào)節(jié)或血液供應(yīng)得不到優(yōu)先保證，冠狀動脈和腦血管灌流不足，出現(xiàn)心腦功能障礙，心搏無力，患者神志淡漠甚至轉(zhuǎn)入昏迷；2、腎血流量長時間嚴(yán)重不足，出現(xiàn)少尿甚至無尿；3、皮膚發(fā)涼加重、發(fā)紺，可出現(xiàn)花瓣。失代償初期經(jīng)積極救治仍屬可逆，但若持續(xù)時間較長則進(jìn)入休克難治期。

9一般監(jiān)測失血性休克的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)精神狀態(tài)：反映腦組織灌流情況。肢端溫度、色澤：反應(yīng)體表灌流情況。血壓：動態(tài)監(jiān)測，比較判斷，收縮壓<90mmhg，脈壓<20mmhg，是休克存在的證據(jù)。脈率：脈搏細(xì)速常出現(xiàn)于血壓下降之前，休克指數(shù)0.5表示無休克，>1.0--1.5表示存在休克，>2.0表示休克嚴(yán)重。（脈搏/收縮壓）尿量：反映腎臟及腹腔臟器灌流的指標(biāo)；尿量<25ml/小時，表明腎血管收縮或血容量不足；尿量穩(wěn)定≥30ml/小時，表示休克糾正;血壓正常而尿少，可能發(fā)生腎衰。21345

10特殊監(jiān)測失血性休克的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈壓（CVP）：中心靜脈壓正常是6-10cmH2O,變化一般比動脈壓早；CVP<5cmH2O表示血容量不足。低血壓時>15cmH2O提示心功能不全，靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加；>20cmH2O表示有充血性心衰。肺動脈楔壓(PCWP)：反應(yīng)肺靜脈及左心壓力。肺動脈壓正常值為10-22mmhg;肺動脈楔壓正常值8-12mmHg。心功能正常時，PAWP小于18mmHg，小于8mmHg時提示有血容量相當(dāng)不足；大于20mmHg多為中度肺淤血;大于25mmHg則為重度肺淤血；大于50mmHg常有明顯肺水腫。動脈血?dú)夥治觯篜O2正常值80－100mmHg;PCO2正常值36－44mmHg。PCO2>60mmHg吸入純氧而無改善提示呼吸窘迫綜合征。心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)：心排出量的正常值為4.5-6L/min;心臟指數(shù)的正常值為2.6-4.0L/(min.m2)。2134動脈血乳酸鹽：正常值1-2mmol/L。持續(xù)升高往往預(yù)后不佳。>8mmol/L，死亡率幾達(dá)100％。DIC實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)<80×109/L凝血酶原時間(PT)延長3秒以上纖維蛋白原<1.5g/L(2-4g/L)3P試驗(yàn)陽性65

11失血性休克的診斷診斷:重要的是早期診斷。凡有大量失血、失水或嚴(yán)重創(chuàng)傷時，均應(yīng)想到休克發(fā)生的可能。在觀察過程中，注意發(fā)現(xiàn)病人的神志、皮膚、生命體征、尿量等變化，結(jié)合休克的臨床表現(xiàn)，作出診斷失血性休克的診斷

12診斷依據(jù):1、臨床表現(xiàn)2、監(jiān)測指標(biāo)

13失血性休克的分級Ⅰ級患者輕度失血，喪失10%～15%的血容量（約750ml），有心動過速，而不改變血壓和呼吸；01Ⅲ級：嚴(yán)重出血，快速喪失30%～35%的血容量（1500～2000ml）。除心動過速外，末梢灌注減少和酸中毒，脈壓減少，低血壓和少尿；03Ⅳ級：致命性急性失血達(dá)到40%～50%血容量（約2000～3000ml），不急救會立即心跳停止。04Ⅱ級：喪失20%～25%血容量（1000～1250ml），伴有心動過速，收縮壓降低，脈壓減少，腎血管阻力增加，伴有濾過率和尿量的降低；02

14休克的治療建立靜脈通道，補(bǔ)平衡液休克的治療（年輕醫(yī)生應(yīng)對方法）吸氧、心電監(jiān)護(hù)必要時心肺復(fù)蘇，置管，同時完善各血指標(biāo)的檢測及時上報(bào)上級醫(yī)生完善生命體征測定

15休克的治療合理使用血管活性藥物休克的治療液體復(fù)蘇--（1）早期復(fù)蘇（2）容量復(fù)蘇制劑糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糾正酸血癥重要器官支持治療基本治療措施

16基本治療措施病因治療：盡快去除休克病因；（手術(shù)治療）體位:一般應(yīng)采取頭和軀干部抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°；保持呼吸道通暢：氣道開放、機(jī)械通氣；循環(huán)功能支持：液體復(fù)蘇，血管活性藥物應(yīng)用；保暖，但不可加溫；一、基本治療措施:

17液體復(fù)蘇復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓(CPV):8-12cmH2O;②平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；二、液體復(fù)蘇:（一）早期復(fù)蘇各種休克都存在絕對或相對的有效血容量不足，因此需要盡快補(bǔ)充血容量③尿量：≥0.5mL/(kg.h)。中心靜脈（上腔靜脈）或者混合靜脈氧飽和度分別≥70%或者65%。休克血容量不足微循環(huán)障礙液體復(fù)蘇

18液體復(fù)蘇低血容量休克患者機(jī)體迅速出現(xiàn)以“凝血障礙、低溫、酸中毒”為特征的三聯(lián)征，故在早期容量復(fù)蘇中注意的環(huán)節(jié)是容量制劑的選擇。不要過快輸入冷晶體溶液尤其是乳酸鈉林格液。對這類患者在救治起初要立即申請血液制品包括懸浮紅細(xì)胞、新鮮冷凍血漿（FFP）、血小板和凝血因子。

19失血性休克③體液復(fù)蘇使脈壓增加，也可機(jī)械破壞已形成的血凝塊使出血加重①在出血未控制時，提升血壓會使保護(hù)性血管痙攣解除，擴(kuò)張血管，加重出血②大量補(bǔ)液可使血液過度稀釋，不易形成新的凝血塊或者使已形成的凝血塊脫落，易引發(fā)再出血④會造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫，不利于氧的彌散⑤血液過度稀釋，血色素降低，不利于氧的攜帶和運(yùn)送等主張：限制性液體復(fù)蘇

20主張：允許性低血壓，延遲復(fù)蘇單擊編輯標(biāo)題在有效循環(huán)血容量接近正常的基礎(chǔ)上，實(shí)施“允許性低血壓”（MAP≥70mmHg）以維持基本生命灌注。有活動性出血的休克患者，主張?jiān)趶氐字寡?，僅予少量的平衡鹽液維持，在出血有效控制后，即以晶體、膠體、FFP和血液制品按一定比例及時加溫輸注。在復(fù)蘇過程中，注意血?dú)夥治?、凝血功能和Hb檢查，使Hb維持在≥80g/L,動脈血乳酸值逐漸下降，凝血指標(biāo)基本回復(fù)。單擊編輯標(biāo)題液體復(fù)蘇.

21生理鹽水林格氏液高滲鹽液賀斯萬汶(羥乙基淀粉)明膠右旋糖酐晶體全血紅細(xì)胞血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體白蛋白容量復(fù)蘇制劑液體復(fù)蘇.

22平衡鹽液（生理鹽水、林格液）主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，而其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效果是有限的高張鹽水主要用于細(xì)胞內(nèi)有水鈉潴留病人的液體補(bǔ)充膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義根據(jù)特定的目的選擇特定的液體!晶體、膠體小結(jié).

23單擊編輯標(biāo)題（一）濃縮紅細(xì)胞：（1）指征：建議采用限制性輸血的策略A、血紅蛋白＞100g/L的患者圍手術(shù)期不需要輸紅細(xì)胞；B、血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者心肺代償功能、有無代謝率增高以及有無活動性出血等因素決定是否輸紅細(xì)胞。；C、血紅蛋白小于70g/L應(yīng)輸注紅細(xì)胞。（2）臨床工作可按下述公式大約測算濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量。成人：濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=（Hct預(yù)計(jì)×55×體重－Hct實(shí)際測定值×55×體重）／0.60。小兒：紅細(xì)胞補(bǔ)充量=（Hct預(yù)計(jì)－Hct實(shí)際測定值）×體重×5（Hb單位為mg/dl）。（3）無活動性出血的患者每輸注1單位（200ml）的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約10g/L，血細(xì)胞比容升高約3%-4%。單擊編輯標(biāo)題血液制品.

24單擊編輯標(biāo)題（二）濃縮血小板（1）指征：用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴異常滲血的患者。A、血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，不需要輸血小板；B、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸注血小板（產(chǎn)婦血小板可能低于50×109//L而不一定輸注血小板）；C、血小板計(jì)數(shù)在（50～100）×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸血小板；（2）每單位濃縮血小板可使成人增加約（7～10）×109/L血小板數(shù)量。單擊編輯標(biāo)題血液制品.

25單擊編輯標(biāo)題（三）輸血漿用于圍術(shù)期凝血因子缺乏的患者。（1）血漿制品：新鮮冰凍血漿（FFP）、冰凍血漿、新鮮血漿。（2）使用FFP的指征：A、PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血；B、患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）；C、病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙；D、緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP：5～8ml/kg)。（3）使用說明A、新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子及血漿蛋白，規(guī)格為200ml、100ml；B、每單位（相當(dāng)于200ml新鮮全血中血漿含量）新鮮血漿可使成人增加約2%～3%的凝血因子，應(yīng)用時需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整劑量。C、不應(yīng)該將血漿作為容量擴(kuò)張劑；D、小兒使用FFP有致嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。單擊編輯標(biāo)題血液制品.

26單擊編輯標(biāo)題（四）冷沉淀補(bǔ)充纖維蛋白原和（或）Ⅷ因子，纖維蛋白原濃度＞150mg/dl，一般不輸注冷沉淀。（1）指征：A、存在嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于80～100mg/dl；B、存在嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測定纖維蛋白原濃度；C、兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子VIII缺乏癥患者；D、嚴(yán)重甲型血友病需加用VIII因子濃縮劑。（2）一個單位冷沉淀約含250mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉淀可恢復(fù)到必要的纖維蛋白原濃度。單擊編輯標(biāo)題血液制品.

27單擊編輯標(biāo)題（五）全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計(jì)失血量超過自身血容量的30%.指征：A、新生兒，特別是早產(chǎn)兒需要輸血或換血者；B、嚴(yán)重肝腎功能障礙需要輸血者；C、彌散性血管內(nèi)凝血需要輸血者。單擊編輯標(biāo)題血液制品.

28單擊編輯標(biāo)題（六）自身輸血急性等容性稀釋（稀釋式自體輸血）：手術(shù)當(dāng)天，麻醉前或麻醉后，通過一路動脈或靜脈采取一定量的自體血。同時，通過另一路靜脈快速補(bǔ)充相應(yīng)量的晶體液和（或）膠體液。待手術(shù)止血結(jié)束后，把常溫保存的血液回輸給患者。急診手術(shù)、擇期手術(shù)都適合。儲存式自體輸血：術(shù)前1-14d采血，每次采血不超過500ml（或自體血的10%），兩次采血間隔不少于5d，低溫保存的血液在手術(shù)期間用，適合擇期手術(shù)。自體血回輸（自體血回收）：把患者術(shù)中失血回收，經(jīng)過處理再回輸給患者。適合急診、擇期手術(shù)單擊編輯標(biāo)題血液制品.

29單擊編輯標(biāo)題非洗滌式自體血回輸：指直接將術(shù)中失血回收、抗凝、過濾后回輸給患者。優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)、簡單，不廢棄血漿成分；缺點(diǎn)：血液中混雜異物以及吸引過程中造成的紅細(xì)胞破壞，可引起溶血等多種并發(fā)癥。目前臨床已不再使用。洗滌式自體血回輸：指用機(jī)器將術(shù)野的血液吸引入儲血器，經(jīng)過濾、離心、洗滌后，收集濃縮紅細(xì)胞回輸給患者。優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥少；缺點(diǎn)：廢棄了血液中的血漿成分自體血回輸.

30三、合理使用血管活性藥物擴(kuò)血管藥物：1、α受體阻滯劑：酚妥拉明、氯丙嗪2、B受體興奮劑：多巴胺、異丙腎上腺素3、抗膽堿能藥物　山莨菪堿（654-2）、阿托品縮血管藥物：間羥胺（阿拉明）

31三、合理使用血管活性藥物利尿藥的應(yīng)用：當(dāng)血容量已補(bǔ)足，血壓恢復(fù)正常，但每小時尿量仍<17ml，在無明顯心衰情況，應(yīng)適時給予20%甘露醇250ml，30分鐘內(nèi)滴入，以改善腎皮質(zhì)的血流量。產(chǎn)生利尿作用，預(yù)防腎衰，也可靜注速尿或利尿酸納40mg（如有明顯心衰時不能用甘露醇時用）

32四、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用（調(diào)節(jié)對機(jī)體有害的炎癥反應(yīng)）甲強(qiáng)龍、地塞米松五、糾正酸中毒5%碳酸氫鈉六、重要器官的支持治療速尿等

33簡單小結(jié)（簡單應(yīng)對）：如果血壓下降，則進(jìn)行輸液如果輸液治療無效，給予多巴胺如果尿量減少，給予速尿如果外周循環(huán)阻力升高，給予血管舒張藥物如果頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因如果存在呼吸系統(tǒng)問題，吸痰、吸氧、激素、抗感染保持肺動脈楔壓低于10或12mmHg如果發(fā)生酸中毒，應(yīng)用NaHCO3進(jìn)行糾正如果存在外周水腫，給予速尿

34謝謝大家