身心障礙者鑒定表

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1、身心障礙者鑑定表中華民國(guó)87.2.25行政院衛(wèi)生署衛(wèi)署醫(yī)字第87010373號(hào)公告中華民國(guó)88.5.28行政院衛(wèi)生署衛(wèi)署醫(yī)字第88035422號(hào)公告修正中華民國(guó)91.2.7行政院衛(wèi)生署衛(wèi)署醫(yī)字第0910014811號(hào)公告修正??????　省　縣?一　　鄉(xiāng)　　鎮(zhèn)吋□初次鑑定　　□重新鑑定　　□複檢市　區(qū)?中華民國(guó)九十　年半身相片第一部份：基本資料【本項(xiàng)資料請(qǐng)各直轄市區(qū)公所及縣市鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、市、區(qū)）公所承辦人詢問申請(qǐng)人後填寫，請(qǐng)確實(shí)填寫勿缺漏資料】?(一)姓名：___________身分證號(hào)碼：??????????(二)性別：□1.男　　□2.女前(A)

2、(三)出生年月日：民國(guó)(B)____年____月____日　　出生地：　省　縣（市）　縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)里街（四）戶籍所在地：______市市區(qū)村____鄰路____段____巷______弄號(hào)____樓之(五)住戶性質(zhì)：□1.自宅□2.租屋□3.醫(yī)療院所□4.教養(yǎng)機(jī)構(gòu)□5.其他縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)里街（六）現(xiàn)在住所：______市市區(qū)村____鄰路____段____巷______弄號(hào)____樓之電話：(______)______________郵遞區(qū)號(hào)________________縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)市區(qū)村里鄰街路門牌遷入日期聯(lián)絡(luò)電話承辦人核章請(qǐng)蓋職章戶籍遷移註記????????

3、??????????????????????????（七）教育程度：□1.不識(shí)字□2.小學(xué)□3.國(guó)中□4.高中（職）□5.專科□6.大學(xué)□7.碩士□8.博士□9.其他（八）職業(yè)：□1.農(nóng)林漁牧□2.工礦□3.商□4.公教□5.個(gè)人服務(wù)業(yè)□6.無（在學(xué)）□7.無（不在學(xué)）□8.自由業(yè)(九)家庭狀況：婚　姻　□1.已婚□2.未婚□3.其他(十)致殘時(shí)間：年致殘成因：□1.先天□2.疾病□3.意外□4.交通事故□5.職業(yè)傷害□6.戰(zhàn)爭(zhēng)□7.其他(十一)監(jiān)護(hù)人（聯(lián)絡(luò)人）姓名：___________________電話：_______________地址：

4、________________________________________與身心障礙者關(guān)係□1.父子□2.父女□3.母子□4.母女□5.兄弟姊妹□6.配偶□7.親戚□8.教養(yǎng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人□9.村、里、鄰長(zhǎng)、社工員、里幹事□10.其他(請(qǐng)?jiān)斕?（十二）參加社會(huì)保險(xiǎn)別：□1.勞工保險(xiǎn)　　□2.公教人員保險(xiǎn)□3.退休人員保險(xiǎn)□4.農(nóng)民健康保險(xiǎn)□5.軍人保險(xiǎn)□6.全民健康保險(xiǎn)□7.無?公所承辦人簽章：_____________?第二部分：鑑定資料【本項(xiàng)請(qǐng)鑑定單位之鑑定醫(yī)師填寫，若申請(qǐng)人屬多重障礙，需由不同科別醫(yī)師鑑定，則請(qǐng)最後一科鑑定醫(yī)師負(fù)責(zé)綜合判斷

5、並填寫（十二）、（十三）欄資料】(十二)診斷記載：?(十三)鑑定結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)诠催x處加蓋鑑定醫(yī)師或人員章）□1.非「身心障礙等級(jí)」所列之障礙類別□2.符合「身心障礙等級(jí)」所列之障礙類別（1）單項(xiàng)鑑定?　　　　　類鑑定等級(jí)□極重度□重度□中度□輕度□未達(dá)列等標(biāo)準(zhǔn)。（2）多項(xiàng)鑑定　類，鑑定等級(jí)：□極重度□重度□中度□輕度　□未達(dá)列等標(biāo)準(zhǔn)　　類，鑑定等級(jí)：□極重度□重度□中度□輕度　□未達(dá)列等標(biāo)準(zhǔn)　　類，鑑定等級(jí)：□極重度□重度□中度□輕度　□未達(dá)列等標(biāo)準(zhǔn)總評(píng)（單項(xiàng)合併）：　　　　類，鑑定等級(jí)：□極重度□重度□中度□輕度?。ū緳谟山y(tǒng)籌辦理鑑定之醫(yī)師

6、或最後一項(xiàng)鑑定醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫）（十四）重新鑑定□1.　　　　　　類，需要於年月前重新鑑定□2.不需要重新鑑定鑑定單位（章）：鑑定人員（章）：?鑑定日期：　　年　　月　　日?(十五)身心障礙類別診斷記錄：□1.視覺障礙：(1)裸眼視力（左　　　右　　?。　〕C正後視力（左　　　右　　?。?2)身心障礙等級(jí)：（視力以矯正視力為準(zhǔn)，經(jīng)治療而無法恢復(fù)者）□□???重度：□□????????A兩眼視力優(yōu)眼在○．○一（不含）以下者?！酢????????B優(yōu)眼自動(dòng)視野計(jì)中心三十度程式檢查，平均缺損大於二○DB（不含）者?！?中度：□A兩眼視力優(yōu)眼在○?一（不含）

7、以下者?！魾優(yōu)眼自動(dòng)視野計(jì)中心三十度程式檢查，平均缺損大於十五DB（不含）者□C單眼全盲（無光覺）而另眼視力○?二以下（不含）者?！?輕度：□A兩眼視力優(yōu)眼在０．一（含）至０．二者（含）者?！魾兩眼視野各為二０度以內(nèi)者?！魿優(yōu)眼自動(dòng)視野計(jì)中心三十度程式檢查，平均缺損大於十DB（不含）者?！鮀單眼全盲（無光覺）而另眼視力在○?二（含）至○?四（不含）者。□?未達(dá)列等標(biāo)準(zhǔn)。?□□??2.聽覺機(jī)能障礙：（1）身心障礙等級(jí)：□?重度：優(yōu)耳聽力損失在九十分貝以上者?！?中度：優(yōu)耳聽力損失在七十至八十九分貝者?！?輕度：優(yōu)耳聽力損失在五十五至六十九分貝者?！?/p>

8、?未達(dá)列等標(biāo)準(zhǔn)。（2）配用助聽器狀況□A已配用□B需配用□C無法配用□D無需配用?□□??3.聲音或語言機(jī)能障礙□?重度：□A無法用語言