洋地黃中毒引起的心律失常

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1、洋地黃中毒引起的心律失常洋地黃是臨床上治療心力衰竭和多種快速性室上性心律失常的常用藥物，如應(yīng)用不當(dāng)可導(dǎo)致洋地黃中毒，除可能使原有的心力衰竭加重外，還有可能誘發(fā)新的心律失常，產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。因此除對(duì)洋地黃的應(yīng)用要有嚴(yán)格的掌握外，了解洋地黃中毒的臨床表現(xiàn)及處理，對(duì)挽救病人的生命有著積極的意義。一、診斷（一）常見病因：洋地黃用量過大或時(shí)間過長；應(yīng)用洋地黃的病人有嚴(yán)重的心力衰竭、缺氧、肝腎功能不全、嚴(yán)重的心肌損害、電解質(zhì)紊亂、或機(jī)體對(duì)洋地黃的耐受性低以及過敏等。（二）在洋地黃應(yīng)用期間出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：1．心律失常：

2、可出現(xiàn)任何類型的心律失常，多為持續(xù)性或間發(fā)性，也可以單獨(dú)一種或多種類型同時(shí)并存或交替出現(xiàn)，有易變性和多樣性的特點(diǎn)。（1）室性早搏：常呈二聯(lián)律，嚴(yán)重中毒時(shí)多為多源性室早二聯(lián)律（2）室性心動(dòng)過速，嚴(yán)重時(shí)呈雙向性。（3）房性心動(dòng)過速伴第二度房室傳導(dǎo)阻滯，提示低鉀血癥是誘發(fā)原因。（4）非陣發(fā)性結(jié)性心動(dòng)過速：當(dāng)心率在正常時(shí)易漏診，如在房顫基礎(chǔ)上突然變?yōu)樾穆梢?guī)則或心率正常時(shí)，有可能合并非陣發(fā)性結(jié)性心動(dòng)過速。（5）心房顫動(dòng)：竇性心律轉(zhuǎn)為心室率緩慢的心房顫動(dòng)，尤其是伴有第Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)。（6）各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯

3、、竇性心動(dòng)過速或過緩、房室脫節(jié)、結(jié)性心律等。2．消化系統(tǒng)癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等。3．視覺障礙：黃視，綠視、白視、棕視、復(fù)視、眼花、閃光、視力減退、暫時(shí)暗點(diǎn)、球后視神經(jīng)炎等。4．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、耳鳴、幻覺、煩躁不安、嗜睡、嚴(yán)重者瞻妄、木僵昏迷或抽搐等。（三）西地蘭耐量試驗(yàn)：西地蘭0.2mg加入5%葡萄糖中40ml中，緩慢靜脈注射。在1h內(nèi)密切觀察心律、心率和心力衰竭的變化，同時(shí)做心電監(jiān)護(hù)，或于5、10、30及40分鐘各記錄一次心電圖。若注射西地蘭后心率減慢或心律失常消失，或心力衰竭好轉(zhuǎn)，

4、說明洋地黃量不足；否則表明洋地黃中毒。（四）頸動(dòng)脈竇刺激試驗(yàn)：在心電圖監(jiān)護(hù)或心電監(jiān)護(hù)下按壓頸動(dòng)脈竇（5s以內(nèi)），如出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、結(jié)性心律、室性逸搏或室性心動(dòng)過速，則提示洋地黃中毒。（五）洋地黃血液濃度檢查：大部分病人的地高辛濃度≥2×10ˉ/ml。二、治療治療洋地黃中毒應(yīng)采取綜合措施，包括心電監(jiān)護(hù)，積極治療原發(fā)疾病，糾正電解質(zhì)紊亂，改善缺氧等。（一）下列情況時(shí)繼續(xù)應(yīng)用或減小洋地黃的劑量：⒈P-R間期輕度延長時(shí)，如心力衰竭未控制，可考慮繼續(xù)應(yīng)用少量洋地黃，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化。2．心房顫動(dòng)引起的心力衰竭，

5、經(jīng)治療后心率變慢，出現(xiàn)結(jié)性逸搏時(shí)，提示洋地黃已達(dá)治療量，可繼續(xù)給維持量治療。3．心房顫動(dòng)經(jīng)治療后變成竇性心律，或房性心動(dòng)過速經(jīng)治療后變?yōu)樾姆繐鋭?dòng)，這都是洋地黃的療效表現(xiàn)，如心力衰竭未控制，可繼續(xù)應(yīng)用小量洋地黃。（二）下列情況時(shí)暫?；驕p小洋地黃的劑量：①P-R間期明顯延長；②偶發(fā)性早搏；③2竇性心動(dòng)過緩，50~60次/min，④心房顫動(dòng)合并非陣發(fā)性結(jié)性心動(dòng)過速；⑤結(jié)性心律或結(jié)性心動(dòng)過速伴房室脫節(jié)；⑥非陣發(fā)性結(jié)性心動(dòng)過速；⑦2∶1~3∶1房室傳導(dǎo)阻滯。（三）下列情況時(shí)停用洋地黃，同時(shí)應(yīng)用抗心律失常的藥物。①頻發(fā)

6、室性早搏成二聯(lián)律，或出現(xiàn)多源性室性早搏；②高度房室傳導(dǎo)阻滯；③陣發(fā)性室性心動(dòng)過速；④雙相性室性心動(dòng)過速；⑤陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（或伴有房室傳導(dǎo)阻滯）；⑥多源性房性心動(dòng)過速、快速性心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)；⑦嚴(yán)重的心動(dòng)過緩，心室率＜50次/min。(四)常用藥物。1．鉀鹽：是治療洋地黃中毒引起的快速性心律失常最常用和最有效的藥物?？山档托募〉淖月尚?、應(yīng)激性、減慢舒張期除極的速度。與洋地黃竟?fàn)幮募〖?xì)胞的受體，減少洋地黃與受體的接合，減輕洋地黃的毒性作用。治療期間應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血鉀水平，對(duì)血鉀水平低者補(bǔ)鉀量宜較大，即使血鉀

7、水平正常也需補(bǔ)鉀。對(duì)治療房性心動(dòng)過速合并房室傳導(dǎo)阻滯效果最好。10%的氯化鉀溶液10~15ml，3~4次/d口服；或10%氯化鉀溶液10~20ml加入5~10%葡萄糖溶液中靜脈滴注。禁忌證為單純性的房室傳導(dǎo)阻滯。2．苯妥英鈉：對(duì)洋地黃中毒所致的陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過速、室性早搏等都有效。禁忌證為單純性房室傳導(dǎo)阻滯。苯妥英鈉125mg~250mg加入生理鹽水或注射用水20~40ml中靜脈注射，一般1min不超過25~50mg；無效時(shí)可于10~15min后重復(fù)注射上述劑量的半量或全量，但總量不超過750mg~

8、1000mg。如轉(zhuǎn)為竇性心律，改為0.1，3~4次/d口服。3．利多卡因：對(duì)洋地黃中毒引起的室性異位心律有效。禁忌證為房室傳導(dǎo)阻滯。用法：50~100mg/次，無效時(shí)可20min后重復(fù)應(yīng)用直至有效，總量不超過5mg/kg體重。有效后改為300mg加入5%葡萄糖液中靜脈滴注至穩(wěn)定4．阿托品、654-2、異丙腎上腺素：對(duì)洋地黃中毒引起的心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯均有效。常用阿托品0.5~1mg或654-210mg，靜脈注