hiv感染合并hbv感染的臨床治療觀察

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1、HIV感染合并HBV感染的臨床治療觀蘭云（河南焦作市第三人民醫(yī)院感染一科454172）【】R512.6+2【】A【】1672-5085（2012）9-0121-03【】目的討論HIV感染合并HBV感染的臨床診斷與治療。方法采用與普通人群診斷相類似的方法進(jìn)行臨床診斷，配合藥物合理治療并防止耐藥性發(fā)生,同時監(jiān)測HIV和HBV感染。結(jié)論肝臟疾病仍然是主要的發(fā)病和病死因素，對于HIV/HBV共感染者的治療也比較復(fù)雜。在所有免疫抑制患者中幵展HBV篩查，對HbsAg陽性者予以核苷（酸）類藥物預(yù)防性治療可以有效避免HBV復(fù)發(fā)，降低肝臟相關(guān)疾病發(fā)牛.率?！娟P(guān)鍵詞】HIVHBV感染治療

2、乙型肝炎病毒（HBV）感染廣泛流行，活動性或非活動性HBV感染者合并HIV感染在臨床也并不少見。在HIV與HBV重疊感染的情況下，會有潛在的激發(fā)HBV再活動風(fēng)險，可能導(dǎo)致肝病復(fù)發(fā)，肝袞竭，甚至死亡。1、臨床特點臨床觀察發(fā)現(xiàn)HIV感染能夠?qū)BV感染自然史的所有階段起到不良影響。在急性HBV感染過后，有HIV共感染者更容易發(fā)展至慢性乙型肝炎，而非通常情況下的清除病毒。CD4+T細(xì)胞計數(shù)較低的患者，進(jìn)展為慢性乙型肝炎的概率更高。HBeAg陽性的慢性共感染患者發(fā)生HBeAg血清陰轉(zhuǎn)的概率較低。共感染者體內(nèi)HBV-DNA定量水平較HBV單獨感染者為高，但是血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（

3、ALT）水平往往正常，不能真是反應(yīng)潛在進(jìn)展的肝臟炎癥病變。某些HIV陽性者有HBV既往感染并己恢復(fù)（表現(xiàn)為anti-HBc陽性，伴或不伴anti-HBs陽性），盡管他們繼續(xù)發(fā)生肝病進(jìn)展的風(fēng)險沒有增高，但仍面臨HBV感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險，主要見于CD4+T細(xì)胞計數(shù)下降時。慢性乙型肝炎時肝細(xì)胞損傷是由HBV感染導(dǎo)致免疫激活所致，共感染的患者雖然存在免疫耐受狀態(tài)，卻更容易進(jìn)展成為肝硬化，CD4+T細(xì)胞計數(shù)減低的患者病程進(jìn)展更快。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，HIV/HBV或HIV/HCV共感染并iL正在接受HAART治療的患者HCC發(fā)病率高于普通人群，潛在的肝硬化病變和增高的生存年限可能是其主要原

4、因?？傊琀IV/HBV共感染者較HBV單獨感染更容易死于肝臟相關(guān)疾病，特別是在CD4+T細(xì)胞計數(shù)減低的患者中更為明顯。2、臨床診斷對于已經(jīng)感染HIV的患者，診斷是否合并HBV感染與普通人群的診斷類似。每一位HIV感炎者都應(yīng)該締查是否合并HBV感炎，具體項目包括HBsAg,anti-HBs和anti-HBc。如果HBsAg,anti-HBs冋時陰性，則建議按標(biāo)準(zhǔn)程序注射HBV疫苗。HIV感染者中僅有17%-56%的人能夠產(chǎn)生冇效的保護(hù)性抗體，免疫失敗較常見，所以對高危人群實施定期檢查尤為必要。如果診斷為慢性HBV感染（HBsAg持續(xù)陽性6個月以上）應(yīng)該進(jìn)一步檢查肝臟生化

5、指標(biāo)，肝臟影像和HBeAg,anti-HBe,HBV-DNA指標(biāo)等。肝臟穿刺活檢對于明確疾病分期有較高價值，冇吋也可協(xié)助鑒別肝損害的原因。部分申項抗-HBc陽性隱匿感染者雖然沒奮肝臟損傷表現(xiàn)，但是仍須考慮防范HBV感染復(fù)發(fā)，尤其是在免疫抑制狀態(tài)吋。HBV感染復(fù)發(fā)者可以觀察到anti-HBs自發(fā)消失和HBsAg再現(xiàn)，尤以CD4+T細(xì)胞計數(shù)低于200×106/L者為著。因此，如果病因未明的肝損傷患者檢出anti-HBs和（或）anti-HBc陽性，即使HBsAg已經(jīng)轉(zhuǎn)陰，仍應(yīng)篩查全部HBV血清標(biāo)志物和HBV-DNA。3、臨床治療3.1HIV/HBV共感染中對于H

6、BV感染的治療0標(biāo)是抑制HBV復(fù)制以免進(jìn)展成為終末期肝病。該類患者的抗病毒治療用藥必須慎重，因為冇些藥物可以同吋作用于HBV和HIV復(fù)制過程，對其中任意一種病毒抑制強度不夠都可能導(dǎo)致耐藥。大部分患者需要應(yīng)用能夠同吋抑制兩種病毒的治療方案，常用的起始HAART方案中會以替諾福韋聯(lián)合恩曲他濱或拉米夫定兩者之一作為核苷類藥物基準(zhǔn)。在共感染病例中己經(jīng)發(fā)現(xiàn)，針對HBV復(fù)制的聯(lián)合用藥（含替諾福韋）比單獨應(yīng)用替諾福韋，恩曲他濱或拉米夫定更容易實現(xiàn)病毒學(xué)應(yīng)答（HBV--DNA低于100IU/ml）。不僅如此，針對HBV復(fù)制的聯(lián)合用藥還能減少耐藥。已經(jīng)發(fā)生拉米夫定耐藥的HBV感染者仍然可

7、以通過聯(lián)合應(yīng)用替諾福韋和恩曲他濱實現(xiàn)奮效的病毒抑制。不論奮無拉米夫定耐藥存在如果初始方案中未能包括替諾福韋，就應(yīng)該選擇阿得福韋酯或恩替卡韋作為替代藥物。與阿得福韋酯相比，恩替卡韋抑制病毒能力更強，對于病毒耐藥變異的基因屏障也更高；但是對拉米夫定耐藥的HBV感染，恩替卡韋雖然有效，卻仍難避免耐藥變異的快速發(fā)生。不僅如此，考慮到恩替卡韋還能抑制HIV復(fù)制，為了減少耐藥發(fā)生，恩替卡韋治療HIV/HBV共感染緊可用于強抑制性HAART開始之后。3.2如果共感染患者暫無抗HIV治療指征，單獨應(yīng)用核苷酸類藥物抗HBV治療可能導(dǎo)致HIV耐藥變異的發(fā)生。