淺議醫(yī)保業(yè)務(wù)收入的核算

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1、淺議醫(yī)保業(yè)務(wù)收入的核算康秀麗（吉林省長(zhǎng)春市中醫(yī)院）隨著國(guó)家全民醫(yī)保的宏偉戰(zhàn)略的制訂，醫(yī)保業(yè)務(wù)收入將取代現(xiàn)金患者收入成為醫(yī)院收入核算的主體，醫(yī)院必須正視醫(yī)保業(yè)務(wù)收入的管理。關(guān)鍵詞:醫(yī)保收入管理管理的目的是為了取得更高的效益，而強(qiáng)大的政策根基是我們管理的依據(jù)。針對(duì)新醫(yī)改政策下的醫(yī)保業(yè)務(wù)收入管理，我們按照門診和住院二個(gè)就醫(yī)流程加以論述。1門診收入大多數(shù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門都預(yù)留一定比例的風(fēng)險(xiǎn)基金，在次月實(shí)際撥付時(shí)對(duì)于扣除風(fēng)險(xiǎn)金的部分全額轉(zhuǎn)賬到定點(diǎn)醫(yī)院。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在確認(rèn)門診收入時(shí)，應(yīng)采用全額法進(jìn)行確認(rèn)收入。次年風(fēng)險(xiǎn)金返還時(shí)，與預(yù)留差額部分不沖減業(yè)務(wù)收入，而直接增加管理費(fèi)用。參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者

2、門診退費(fèi)程序：一般情況下發(fā)生的醫(yī)療退費(fèi)，應(yīng)由持卡人持定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理部門開具的證明，到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門辦理退費(fèi)手續(xù)，將所發(fā)生費(fèi)用返還到卡中；當(dāng)HIS系統(tǒng)存在退費(fèi)程序時(shí)，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)可以直接在HIS系統(tǒng)中退費(fèi)；慢病患者發(fā)牛.與慢病費(fèi)用有關(guān)的退費(fèi)，退費(fèi)分兩步走：首先應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)院將現(xiàn)金部分退還給患者；然后統(tǒng)籌撥付的部分到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門辦理退費(fèi)手續(xù)。［思考］醫(yī)院在門診退費(fèi)方面應(yīng)加強(qiáng)管理。必要時(shí)可以幵通綠色通道.?因醫(yī)院藥房庫(kù)存不足、診療項(xiàng)目無法進(jìn)行、發(fā)生輸液反應(yīng)等非患者原因造成的退費(fèi)，可以參照現(xiàn)金患者退費(fèi)程序退費(fèi)（即患者所發(fā)生費(fèi)用醫(yī)院以現(xiàn)金支付，不再退到醫(yī)保卡上）。這種方法醫(yī)院不可避免

3、會(huì)承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)保中心在撥付門診費(fèi)用時(shí)，預(yù)留一定比例的風(fēng)險(xiǎn)金，次月風(fēng)險(xiǎn)金能否全額撥付不一定。2住院收入核算醫(yī)療保險(xiǎn)患者的住院收入，不可避免地要使用以下財(cái)務(wù)指標(biāo)：①起付線：是指醫(yī)保統(tǒng)籌撥付的起點(diǎn)。蘇主要特點(diǎn)是起付線以下的部分醫(yī)保不予撥付，這一點(diǎn)與個(gè)人所得稅起征點(diǎn)類似；②自付比例：是指根據(jù)醫(yī)院級(jí)別核定的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用個(gè)人承捫比例；③自負(fù)比例：是指醫(yī)保患者對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用中乙類費(fèi)用的承擔(dān)比例。在考慮起付線時(shí)，乙類費(fèi)用患者承擔(dān)的比例是=1-（1-自負(fù)比例）（1-自付比例）；④統(tǒng)籌撥付金額=總費(fèi)用-起付線-自負(fù)金額-自付比例；⑤醫(yī)保次均定額（E）=醫(yī)保中心核定數(shù)；⑥預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金=統(tǒng)籌撥付金額&

4、times;醫(yī)保中心核定的預(yù)留比例。2.1具體會(huì)計(jì)核算的探討醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院發(fā)生的非現(xiàn)金醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)通過“應(yīng)收醫(yī)療費(fèi)”或“其他應(yīng)收款”進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。具體核算吋，應(yīng)設(shè)置“申報(bào)收入”、“預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金”兩個(gè)明細(xì)科0,同吋在“管理費(fèi)用”科0下增設(shè)兩個(gè)明細(xì)科0:“審核扣款”和“撥付損益”“申報(bào)收入”核算住院患者在院期間實(shí)際發(fā)生符合醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍的費(fèi)用總額?！邦A(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金”核算根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門次月的基金撥付憑證列明的風(fēng)險(xiǎn)金。“管理費(fèi)用一撥付損益”核算非現(xiàn)金費(fèi)用總額和根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門次月的基金撥付憑證列明的應(yīng)撥付總額的差異?；酒胶怅P(guān)系：申報(bào)收入=實(shí)際撥付+撥付損益+預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金公式中“實(shí)際

5、撥付”是指：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門實(shí)際撥付的費(fèi)用總額（包括醫(yī)保支付金額、大額支付金額）；“管理費(fèi)用一撥付損益”核算核算患者實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用總額大于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門核定的次均定額（E）的差額?！肮芾碣M(fèi)用一審核扣款”核算因醫(yī)院未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門拒絕支付的統(tǒng)籌費(fèi)用和相應(yīng)的罰款。當(dāng)存在扣款項(xiàng)目時(shí)，基本平衡關(guān)系為:申報(bào)收入=實(shí)際撥付+撥付損益+預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金+審核扣款在實(shí)際工作中，采用下面的方法進(jìn)行會(huì)計(jì)處理：（不考慮現(xiàn)金收入）①月初持對(duì)賬單與醫(yī)保管理部門對(duì)賬，核對(duì)一致后，應(yīng)做如下會(huì)計(jì)處理:借：其他應(yīng)收款一市醫(yī)保一基本醫(yī)療一申報(bào)收入其他應(yīng)收款一省醫(yī)保一基本醫(yī)療一申報(bào)收入貸：醫(yī)

6、療收入（藥品收入）等②收到醫(yī)保管理部門撥付憑單吋，做好下會(huì)計(jì)處理：借：銀行存款其他應(yīng)收款一市醫(yī)保一基本醫(yī)療一預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金其他應(yīng)收款一省醫(yī)保一基本醫(yī)療一預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金管理費(fèi)用一審核扣款管理費(fèi)用一撥付損益（收益為紅字）貸：其他應(yīng)收款一市醫(yī)保一基本醫(yī)療一申報(bào)收入其他應(yīng)收款一市醫(yī)保一基本醫(yī)療一申報(bào)收入③年末返還預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金并對(duì)超定額扣款進(jìn)行二次分配時(shí)，做如下會(huì)計(jì)處理：借：銀行存款借：管理費(fèi)用一撥付損益（預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金返還差額）貸：其他應(yīng)收款一市醫(yī)保一基本醫(yī)療一預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金其他應(yīng)收款一省醫(yī)保一基本醫(yī)療一預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金2.2外院檢查、外部購(gòu)藥的特殊規(guī)定2.2.1外院檢查是指限于醫(yī)院的診療設(shè)備無法進(jìn)行明確診斷，且該檢查項(xiàng)

7、目是醫(yī)生明確診斷的直接依據(jù)，住院患者可以持經(jīng)治醫(yī)生開具的檢查申請(qǐng)單到上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢査，檢查后經(jīng)治療區(qū)按照規(guī)定程序辦理收入確認(rèn)手續(xù)；外部購(gòu)藥是指限于住院急診、搶救患者，醫(yī)生明確診斷需要該藥進(jìn)行治療，但經(jīng)治醫(yī)院無此藥品庫(kù)存，住院患者可以持經(jīng)治醫(yī)生開具的藥品處方到外部購(gòu)藥，檢查后經(jīng)治療區(qū)按照規(guī)定程序辦理收入確認(rèn)手續(xù)。特別注意的是：外部購(gòu)藥原則上患者不能直接到其他醫(yī)院購(gòu)買，只奮經(jīng)治醫(yī)院的藥劑科才可以從其他醫(yī)院調(diào)撥。外部購(gòu)藥金額