全喉切除術(shù)后咽瘺的治療現(xiàn)狀

《全喉切除術(shù)后咽瘺的治療現(xiàn)狀》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。

1、全喉切除術(shù)后咽瘺的治療現(xiàn)狀熊1軍金日群劉芳彭韶平籍南醫(yī)學(xué)院贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科關(guān)鍵詞：全喉切除術(shù);咽瘺;治療;國內(nèi)的相關(guān)報(bào)道發(fā)生率為8%~35%U1,國外為2%~35%位1。術(shù)后一旦發(fā)生咽瘺，不僅會增加患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食的吋間及影響進(jìn)一步的治療，而且還會大大增加患者的精神、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前臨床上對于咽瘺的治療主耍包括保守治療和手術(shù)修補(bǔ)。雖然治療方式不同，但是治療的最終目的都是為了促進(jìn)咽瘺盡早閉合，減少咽瘺對患者造成的不利影響。為此，本文就全喉切除術(shù)后咽瘺治療策略的選擇做一簡要綜述。1保守治療保守治療是目前臨床上最常

2、用的一種治療咽瘺的方法，它適用于：（1）瘺門直徑＜2cm者；（2）無其他基礎(chǔ)疾病，如糖尿病，肝臟疾病，低蛋白血癥等；（3）術(shù)前未接受過放化療；（4）1~11期腫瘤且無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（5）全身狀況較差不能耐受手術(shù)的患者。同時(shí)滿足上述前4條的患者行保守治療后，咽瘺大多可白行閉合。目前臨床上對于咽瘺的保守治療主要是控制感染的同時(shí)加強(qiáng)換藥。1.1填塞，加壓包扎，加強(qiáng)換藥對于咽瘺的保守治療，既往原則上是要保持瘺腔的干燥，所以常采用填塞竇腔的方法來阻止唾液滲入。而關(guān)于填塞紗條的選擇，則可視咽瘺的情況而定。對于滲出較多的創(chuàng)面可選用凡士林紗條，凡士林紗條具有潤滑作用，可引流傷口的滲液，同吋還可以刺激

3、肉芽生長，防止發(fā)生粘連;對于滲出較少的創(chuàng)面選用優(yōu)鎖紗條，優(yōu)鎖紗條是漂內(nèi)硼酸溶液浸泡之后的紗條，敷在肉芽生長不良的創(chuàng)面，有利于腐肉的吸收和肉芽的生長;而對于有明確感染征象的創(chuàng)而可選用雷佛奴爾紗條，雷佛奴爾（乳酸依沙吖啶）是一種外用殺菌防腐劑，對革蘭陽性菌及少數(shù)革蘭陰性菌，尤其對鏈球菌有較強(qiáng)的抑制作用，而且其毒性低、無刺激，但容易和創(chuàng)面發(fā)生粘連，換藥吋需用生理鹽水充分浸透雷佛奴爾紗條m。然后再予以加壓包扎，保持敷料干燥，定期換藥，同時(shí)加強(qiáng)抗感染治療，做好門腔衛(wèi)生護(hù)理，加強(qiáng)營養(yǎng)。一般瘺口都能自行愈合。1.2濕性敷料治療以往為了保持竇腔干燥而釆取的填塞方法常會使創(chuàng)面局部發(fā)生脫水而阻礙上皮細(xì)胞的爬

4、行，從而延長瘺的愈合時(shí)間。龔順敏等m運(yùn)用藻酸鹽敷料填塞竇腔，咽瘺愈合的時(shí)間較以往的換藥方法明顯縮短。藻酸鹽是一種天然多糖，藻酸鹽敷料能夠吸收大量滲出物，營造濕性環(huán)境，軟化壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。但是單純藻酸鹽敷料促進(jìn)創(chuàng)面愈合的能力有限，趙晨等包1運(yùn)用藻酸鹽敷料聯(lián)合水凝膠治療咽瘺，閉合時(shí)間明顯縮短。水凝膠也是一種濕性敷料，它在創(chuàng)造濕性環(huán)境的同時(shí)可使創(chuàng)面的壞死組織軟化和分離，換藥時(shí)不易損傷到新生的肉芽組織。所以,這種濕性敷料治療的方法顯示濕性環(huán)境可能較干性環(huán)境更有利于咽瘺的愈合。2手術(shù)修補(bǔ)手術(shù)修補(bǔ)適用于：（1）保守治療〉6周咽瘺不閉合；（2）伴有其他基礎(chǔ)疾病，影響術(shù)后咽瘺愈合及增加感染風(fēng)險(xiǎn)，

5、如糖尿病、肝臟疾病、低蛋白血癥等；（3）術(shù)前接受過放療，頸部組織損傷較大；（4）瘺IJ直徑＞2cm，保守治療一般很難閉合者；（5）術(shù)前行氣管切開，感染風(fēng)險(xiǎn)增加；（6）II期以上腫瘤或（和）伴冇淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（7）術(shù)屮同期行雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，術(shù)后頸部組織損傷較大，血供較差；（8）通過瘺腔可見頸部重耍血管，避免血管損傷；（9）全身狀況較好能耐受手術(shù)。對于同時(shí)滿足（9）及（1）~（8）中任意一條的患者，咽瘺的閉合通常需要進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)，若患者同時(shí)伴有其他基礎(chǔ)疾病，在手術(shù)修補(bǔ)前后均需控制好相應(yīng)指標(biāo)。而采取何種手術(shù)修補(bǔ)方案，也需要參考多個方面的情況來綜合選擇。2.1局部加強(qiáng)縫合對于行保守治療后咽

6、瘺長期不閉合（時(shí)間超過6周）且全身情況較差不能耐受手術(shù)的患者，可以釆取局部加強(qiáng)縫合的方法來促進(jìn)咽瘺閉合拉1。拆除切U縫線后敞開瘺口，去除局部壞死組織，換藥待創(chuàng)面出現(xiàn)健康的肉芽組織后，再縫合瘺門和皮膚。通過局部加強(qiáng)縫合可以明顯縮短咽瘺閉合的時(shí)間，但是這種加強(qiáng)縫合必須是在創(chuàng)面有新鮮肉芽生長的基礎(chǔ)上冰能進(jìn)行。2.2皮瓣修補(bǔ)對于需要手術(shù)修補(bǔ)才能閉合的咽瘺來說，皮瓣修補(bǔ)是目前最常用的一種修補(bǔ)咽瘺的手術(shù)方案，0前常見的修補(bǔ)皮瓣主要包括局部皮瓣、帶蒂皮瓣和游離瓣。而每種皮瓣的適用條件也不盡相同。2.2.1局部皮瓣修補(bǔ)由于局部皮瓣位罝靠近瘺口，取材方便，且和頸部皮膚組織的組織構(gòu)成和顏色相近，術(shù)后外觀上比

7、較容易接受，所以越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。雖然局部皮瓣修補(bǔ)在咽瘺的閉合中無論是在效果上還是術(shù)后的外觀上都有較大的優(yōu)勢，但是受到局部皮瓣取材的限制，此法的應(yīng)用范圍有限，它的適用條件為：（1）相對較小的咽瘺，瘺口直徑＜3cm;（2）咽部黏膜和頸部皮膚缺損較少；（3）術(shù)前未接受放化療，由于術(shù)前接受放化療的患者行局部皮瓣修補(bǔ)后咽瘺常易復(fù)發(fā)，故不適合釆取此法（W術(shù)中同期未行雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃；（5）腫瘤不伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有文獻(xiàn)報(bào)道XZ1使用頦