長 沙 醫(yī) 學(xué) 院 教 案 骨與關(guān)節(jié)感染（doc）

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1、長沙醫(yī)學(xué)院教案課程名稱外科學(xué)授課題目（章節(jié)或主題）骨與關(guān)節(jié)化膿性感染教授教師胡海所屬系（部）臨床系所屬教研室外科職稱副教授授課時間2010年12月16日第3周星期第2節(jié)課授課時數(shù)2學(xué)時授課班級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科2007級本科06班教學(xué)課型理論課理論實驗課見習(xí)課習(xí)題課討論課其它教材名稱、作者、出版社及此出版時間《外科學(xué)》第七版吳在得.吳肇漢主編人衛(wèi)版2007年8月教學(xué)目的和要求1、掌握骨與關(guān)節(jié)化膿性感染的病理與分型。2、掌握骨與關(guān)節(jié)化膿性感染的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。3、熟悉骨與關(guān)節(jié)化膿性感染的輔助檢查。

2、4、熟悉骨與關(guān)節(jié)化膿性感染的鑒別診斷。重點：臨床表現(xiàn)、確診方法、治療方案難點:鑒別診斷教學(xué)方法（請打√選擇）：講授法√討論法啟發(fā)法√自學(xué)輔導(dǎo)法練習(xí)法（習(xí)題或操作）讀書指導(dǎo)法PBL（以問題為中心的教學(xué)法）其它教學(xué)手段（請打√選擇）：板書實物標(biāo)本掛圖模型投影幻燈錄像CAI（計算機輔助教學(xué)）√教學(xué)過程設(shè)計和教學(xué)內(nèi)容骨與關(guān)節(jié)化膿性感染骨與關(guān)節(jié)化膿性感染·化膿性細(xì)菌引起的感染·骨的感染、關(guān)節(jié)的感染第一節(jié)化膿性骨髓炎25分鐘·為常見病、是一種化膿性細(xì)菌感染·“骨髓炎，，為沿用詞，感染涉及骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)、骨髓化膿性骨

3、髓炎感染途徑(一)血源性：細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)播散至骨骼血源性骨髓炎(二)創(chuàng)傷性：創(chuàng)傷或手術(shù)導(dǎo)致細(xì)菌侵入創(chuàng)傷性骨髓炎(三)直接蔓延：局部軟組織感染的直接蔓延外來性骨髓炎·急性血源性骨髓炎·慢性血源性骨髓炎·創(chuàng)傷性骨髓炎·局限性骨膿腫·硬化性骨髓炎一．急性血源性骨髓炎·發(fā)病情況與生活條件、衛(wèi)生狀況有關(guān)·病因常見細(xì)菌為渣魚!眭壘黃魚薊董夔苴·原發(fā)病灶常位于皮膚、粘膜·原發(fā)性病灶處理不當(dāng)及機體抵抗力低下·好發(fā)部位』L童益量王籃塑血流緩慢、細(xì)菌易于停滯、沉積病理·基本病理變化為骨質(zhì)的破壞及死骨的形成后期有新生骨?！じ慎慷思?xì)

4、菌的停止繁殖一阻塞血管發(fā)生骨壞死一充血、滲出、白細(xì)胞浸潤等局部炎癥一形成膿腫一進一步擴散膿液的擴散途徑·骨髓腔蔓延一骨髓組織、松質(zhì)骨、內(nèi)2／3密質(zhì)骨壞死·骨膜下一骨膜下膿腫外1／3密質(zhì)骨壞死·穿破骨膜一深部膿腫·穿破皮膚一竇道·進入關(guān)節(jié)一化膿性關(guān)節(jié)炎死骨的轉(zhuǎn)歸·小塊：吸收、排出；經(jīng)“爬行替代”作用被新骨替代·大片：長期存留體內(nèi)、竇道長期不愈至慢性期臨床表現(xiàn)·兒童多見脛骨上端股骨下端發(fā)病前多有外傷史不易查出原發(fā)感染灶·急性骨髓炎自然病程3—4周·全身癥狀：起病急劇全身癥狀明顯寒戰(zhàn)高熱煩躁不安嘔吐驚厥等昏迷感染性

5、休克局部癥狀：患區(qū)疼痛，肢體半屈曲位，皮溫增高，有局限性壓痛局部腫脹不明顯。形成骨膜下膿腫后，局部可出現(xiàn)水腫，壓痛更明顯。形成深部膿腫后疼痛可減輕，但局部紅腫熱壓痛更明顯，此列為提示欄（包括重點、難點、教學(xué)方法、教學(xué)手段、更新教學(xué)內(nèi)容、教書育人等）了解掌握時間分配25分鐘25分鐘鄰近關(guān)節(jié)可有反應(yīng)性關(guān)節(jié)積液骨質(zhì)的廣泛破壞后可發(fā)生病理性骨折臨床檢查·血常規(guī)：白細(xì)胞增高中性白細(xì)胞增高·血培養(yǎng)：可陽性應(yīng)用抗生素后陽性率低·膿腫分層穿刺：具有診斷意義·x線檢查：早期常無異常·CT檢查：可早期發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫診斷·起病急全

6、身中毒癥狀明顯·長骨干骺端持續(xù)劇痛不愿意活動肢體·干骺端有明顯的深壓痛·白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞增高·局部分層穿刺具有診斷意義病因診斷·目的在于獲得致病菌指導(dǎo)治療e血培養(yǎng)穿刺液培養(yǎng)·血培養(yǎng)需反復(fù)作鑒別診斷·蜂窩織炎和深部膿腫·風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎·骨肉瘤和尤文肉瘤蜂窩織炎和深部膿腫·全身癥狀不一樣：急性骨髓炎毒血癥癥狀明顯·部位不一樣：急性骨髓炎好發(fā)于干骺端·體征不一樣：急性骨髓炎疼痛劇烈壓痛部位深表面紅腫不明顯風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎·均為關(guān)節(jié)疾病疼痛部位在關(guān)節(jié)·淺表關(guān)節(jié)可迅速出現(xiàn)腫脹和積液骨肉瘤和尤文肉瘤·起病

7、緩慢·不為骨干居多·早期不影響關(guān)節(jié)功能·表面可觸及腫塊·必要時作活組織檢查治療·目的：是盡早控制感染，使病變在急性期治愈，防止演變?yōu)槁怨撬柩追椒?．全身支持對癥治療：糾正脫水、維持水電平衡、根據(jù)需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛、退熱藥，必要時可輸入少量新鮮血液2．抗生素應(yīng)用：早期大劑量應(yīng)用有效抗生素體溫下降后需持續(xù)使用2—3周。3．局部減壓和引流：在大劑量抗生素不能控制癥狀時，必須盡早切開，鉆孔引流或開窗減壓掌握25分鐘4．局部固定：早期用持續(xù)皮牽引或石膏托固定于功能位，利于患肢休息、止痛、防止畸形和病理骨折手術(shù)治療一鉆

8、孔引流及開窗減壓傷口處理·單純閉式引流：閉合切口、負(fù)壓吸引、每日可注入少量高濃度抗生素·閉式灌洗引流：閉合切口、擺管、沖洗、1500--2000ML／天，共三周?！诓婚]合：傷口充填碘仿沙條、5—7天后作延遲縫合急性血源性骨髓炎·病理：骨質(zhì)的破壞、死骨的形成、新生骨、膿腫擴散·臨床表現(xiàn)：兒童多見、長骨干骺、全身癥狀、局部癥狀·臨床檢查：血常規(guī)、血培養(yǎng)、膿腫分層穿刺、X線檢查·診斷：(四點)·鑒別診