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1、肝癌三維適形放射治療的研究進(jìn)展【關(guān)鍵詞】放射療法，適形；肝腫瘤 原發(fā)性肝癌是全球第六大常見腫瘤，每年有大約626000人被診斷為原發(fā)性肝癌；同時(shí)，它在腫瘤相關(guān)的死亡中也居第三位，每年大約598000人因患此病而死亡［1］。在早期肝癌的治療中，外科手術(shù)被認(rèn)為是目前首選的治療方法，但臨床上中晚期肝癌占大多數(shù)，病人已失去手術(shù)機(jī)會。因此非手術(shù)治療在肝癌的治療中占有越來越重要的地位,三維適形放射治療(3DCRT)是近年發(fā)展起來的一種新精確放療術(shù)，應(yīng)用這種技術(shù)，在腫瘤得到較高劑量照射的同時(shí)，可以有效地保護(hù)周圍正常組織。本文就3DCRT治療肝癌研究進(jìn)
2、展做一綜述?！ ?肝細(xì)胞癌屬于放射敏感腫瘤 肝細(xì)胞癌的放射敏感性相當(dāng)于低分化鱗癌，主要是基于實(shí)驗(yàn)研究與臨床觀察的結(jié)果。 1.1實(shí)驗(yàn)結(jié)果在放射生物學(xué)上，Zeng等引用L-Q模式，通過集落細(xì)胞生存曲線，得出肝細(xì)胞癌的α/β比值為11.2Gy，這一數(shù)值相當(dāng)于低分化鱗癌［2］?！ ?.2臨床試驗(yàn)自有三維適形放射治療，就可以將肝癌的放療劑量提高到70Gy或更高，La的肝內(nèi)腫瘤達(dá)到完全緩解，Zeng等在臨床上也觀察到，放療劑量達(dá)到50～60Gy之間，腫瘤有效率達(dá)到76％［3］。肝細(xì)胞肝癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療54Gy就可以達(dá)到90％以上部分或完全緩解,如
3、達(dá)到60Gy，則基本上達(dá)到完全緩解［4］。因此，肝細(xì)胞肝癌的放射敏感性與低分化鱗癌(如鼻咽癌)相似?！ ?.3肝細(xì)胞癌與低分化鱗癌對射線敏感性的差別低分化鱗癌經(jīng)過6～7周的放療后，腫瘤大部分縮小，而肝細(xì)胞癌大部分不縮小，需要放療結(jié)束后2～3個(gè)月才明顯縮小或消失。出現(xiàn)這樣的變化是因?yàn)楦渭?xì)胞癌受射線的損傷，會明顯出現(xiàn)G2期阻滯［5］，即細(xì)胞不進(jìn)入分裂周期，腫瘤細(xì)胞也不因分裂導(dǎo)致分裂性死亡?！ ?肝癌放療的適應(yīng)證 一般情況較好，能耐受放射反應(yīng)，沒有嚴(yán)重的肝損害和肝硬化，無黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者可行高姑息或根治性放射治療；若黃疸、腹水是由腫
4、瘤壓迫肝門區(qū)引起，只要患者的其他情況尚好，也可放射治療；原發(fā)性肝癌伴有肝硬化，肝臟代償能力可，可行姑息性放療；代償能力差，不宜行全肝照射，但可行局部照射；彌漫型肝癌不宜行放射治療；下腔靜脈癌栓的放療應(yīng)謹(jǐn)慎，因放療可能會增加癌栓脫落的機(jī)會；門脈癌栓可以放療，且放療效果好［6］?？傊?，只要不是禁忌癥（即肝功能為Child-PughC的患者）,不適宜接受放療外，就應(yīng)該考慮包括放療在內(nèi)的綜合治療。 3肝癌3DCRT的臨床應(yīng)用 放射治療在肝癌治療中已有較長的歷史，在CT模擬和3DCRT出現(xiàn)之前，肝癌的外照射經(jīng)歷了全肝照射、局部照射、全肝移動條照
5、射和局部超分割照射治療，但臨床效果均不滿意，主要原因?yàn)楦闻K耐受量限制和常規(guī)模擬對肝癌局部定位的準(zhǔn)確性差，而腫瘤劑量是影響肝癌療效的主要因素［7］。然而，放療技術(shù)正在不斷提高。告別了傳統(tǒng)方形野，三維立體適形放療(3D-conformalradiotherapy，3DCRT)是腫瘤放療技術(shù)上的重大革新，融合了放射治療、醫(yī)學(xué)影像和計(jì)算機(jī)技術(shù)，可使得放射野在形態(tài)上與目標(biāo)腫瘤組織外形保持高度的相似，可使放射高劑量區(qū)的立體分布和腫瘤的立體形態(tài)基本一致，在肝癌接受高劑量照射的同時(shí)顯著減少正常肝組織和周邊正常器官的受照劑量，從而有可能提高腫瘤的局控率和患
6、者的生存率，明顯降低放射性肝損傷的發(fā)生率［8］，同時(shí)改變了肝癌放療的傳統(tǒng)觀念，使放療在肝癌治療中的地位日益提高。Robertson等［9］報(bào)道了一組3DCRT劑量>70Gy的患者，中位生存期為17個(gè)月，與手術(shù)療效相似。中晚期肝癌患者常合并門靜脈癌栓，易導(dǎo)致肝內(nèi)播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。大部分文獻(xiàn)報(bào)道肝癌伴門脈癌栓或下腔靜脈癌栓，不治療者生存期<4個(gè)月。對肝癌伴門脈癌栓或下腔靜脈癌栓患者進(jìn)行手術(shù)取栓頗為艱難，如果門脈主干完全阻塞，側(cè)枝循環(huán)又尚未形成，則是TACE的禁忌證。因此，近年來有人嘗試對門脈或下腔靜脈癌栓患者進(jìn)行外放療，并
7、取得了一定的療效［10］。朱小東等［11］用大分割3DCRT治療伴門脈癌栓的原發(fā)性肝癌34例，總有效率76%，1、2、3年生存率分別為36％、19％、13％，其中位生存期高達(dá)8.4個(gè)月。Kim等［12］評價(jià)59例肝癌合并門脈癌栓應(yīng)用3DCRT治療的患者也取得了較好的療效。因此，3DCRT對伴有門脈或下腔靜脈癌栓的患者來說有一定的療效?？傊?，3DCRT對肝癌有較好的療效，可提高患者的局部控制率、生存率和生存質(zhì)量。 4肝癌3DCRT的照射劑量和肝臟耐受劑量 肝臟屬于晚反應(yīng)組織，又是典型的“并型”器官，它由不同的功能單元以“并列”方式構(gòu)成，
8、有著顯著的劑量體積效應(yīng)，其放射耐受量與照射體積、劑量和肝臟的功能狀態(tài)密切相關(guān)。研究表明全肝、1／3～2／3肝、1／3肝可耐受劑量分別為30Gy／3～4an模型進(jìn)行肝癌大分割3DCRT有關(guān)RIL
