經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞在原發(fā)性肝癌臨床治療中的應(yīng)用

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1、經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞在原發(fā)性肝癌臨床治療中的應(yīng)用【關(guān)鍵詞】肝癌從1999年起，我院針對(duì)原發(fā)性肝癌（HCC）患者，開展了經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）治療，現(xiàn)將筆者的體會(huì)報(bào)告如下。1治療原理肝臟具有肝動(dòng)脈與門靜脈的雙重血液供應(yīng)。正常肝臟主要由門靜脈供血。肝癌因腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)旺盛，需要更多的血供，而肝動(dòng)脈壓力高，故主要由肝動(dòng)脈供血（約占80％以上）。所以經(jīng)肝動(dòng)脈途徑進(jìn)行化療灌注，既提高了腫瘤局部的藥物濃度，增強(qiáng)了療效，又有效降低了化療藥物對(duì)身體其他器官的副作用，最大限度地克服了全身化療的缺陷；在化療灌注的同時(shí)，再以栓塞劑栓塞腫瘤供血血管，阻斷其血供，促使腫瘤細(xì)胞缺血壞死、凋亡，即所謂“饑餓療法

2、”，而并不影響非腫瘤肝組織的供血，這就是TACE治療的原理。2適應(yīng)證、禁忌證［1］在適應(yīng)證方面，原則上只要不是對(duì)碘劑過敏的肝癌患者，都可以接受TACE治療。具體如下：（1）不能手術(shù)切除或拒絕手術(shù)切除的患者；（2）一般狀況可，無惡液質(zhì)，全身狀況可耐受治療的患者；（3）無明顯心、肺疾患的患者；（4）精神、心理狀況能夠配合治療者；（5）作為手術(shù)治療前的準(zhǔn)備與過渡，使腫瘤縮小后再切除；（6）作為手術(shù)治療后的補(bǔ)充，預(yù)防復(fù)發(fā)；（7）手術(shù)治療后復(fù)發(fā)而不適宜再次手術(shù)者。在禁忌證方面：（1）肝功能嚴(yán)重不良，主要指ChildpughC級(jí)者。（2）門靜脈主干與下腔靜脈癌栓者。（3）門靜脈高壓，有食管-胃底靜

3、脈曲張、破裂出血危險(xiǎn)者。（4）凝血功能障礙，有出血傾向者。（5）低蛋白血癥，大量腹水，嚴(yán)重黃疸者。（6）乏血供肝癌。3方法采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺，一般分上入路（腋動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈）與下入路（股動(dòng)脈）。我們習(xí)慣采用下入路。在器械選擇上，采用5-F的Yashiro或RH導(dǎo)管。插管評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）非選擇性，肝總動(dòng)脈。（2）選擇性，肝固有動(dòng)脈。（3）超選擇性，肝左或肝右動(dòng)脈。造影劑選用非離子型造影劑（碘海醇、碘必樂、碘必舒等）。而不用離子型造影劑（76％的泛影葡胺），可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。化療藥物采用：（1）抗代謝類（細(xì)胞周期特異性），5－氟尿嘧啶（5-FU）。（2）抗生素類（

4、細(xì)胞周期非特異性），絲裂霉素（MMC）、阿霉素（ADM）。栓塞劑采用進(jìn)口超液化碘油（LP）。在化療藥物與栓塞劑的使用上，應(yīng)先行化療藥物灌注，再以LP與化療藥物混合制成懸乳劑作栓塞治療。之所以提倡使用LP作栓塞劑，因其對(duì)腫瘤組織具有親和力，且不易被清除（腫瘤組織內(nèi)巨噬細(xì)胞發(fā)育不完全）。LP的用量，筆者體會(huì)，腫瘤最大直徑（cm）與LP（ml）之比為1∶2。在臨床上，應(yīng)注意將化療灌注與栓塞治療相結(jié)合，才是真正意義上的TACE療法。單純的化療灌注對(duì)肝癌的治療效果有限，因肝癌細(xì)胞對(duì)化療藥物多不敏感。4術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)與并發(fā)癥［2,3］動(dòng)脈穿刺成功，置入導(dǎo)管后需注入肝素鹽水，做全身肝素化處理，但

5、因肝癌病人多有肝功能減退，凝血機(jī)制本已受損，故肝素鹽水不可注入過多。術(shù)中會(huì)有血管痙攣現(xiàn)象，可注入利多卡因溶液以對(duì)抗之。但亦不可過多，以免術(shù)后出現(xiàn)腸麻痹。注入造影劑做血管造影時(shí)，患者會(huì)有腹內(nèi)發(fā)熱、發(fā)脹等不適感覺，此屬正?，F(xiàn)象。囑患者放松即可，不必驚恐。注入LP做栓塞時(shí)，提倡“脈沖式”注入法，而“團(tuán)注法”不可取。同時(shí)應(yīng)全程在X線監(jiān)視下進(jìn)行，以利LP的充分沉積，并可預(yù)防過量、誤栓等。術(shù)后嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無出血、血腫等，以防股動(dòng)脈受壓迫而致下肢缺血壞疽；但亦不可包扎過緊，人為導(dǎo)致肢體血運(yùn)障礙。TACE的并發(fā)癥主要是肝功能減退和栓塞后綜合征，前者經(jīng)護(hù)肝治療多可恢復(fù)至術(shù)前水平。后者比較特殊，主要包

6、括發(fā)熱、呃逆、惡心、嘔吐等?？紤]因?yàn)槟[瘤壞死物質(zhì)吸收、刺激膈神經(jīng)所致。故同期住院病人往往自行相互比較，有反應(yīng)者大多欣喜，無反應(yīng)者反倒憂懼。對(duì)頑固性呃逆，可投以甲氧氯普胺（胃復(fù)安，滅吐靈）、樞丹、樞復(fù)寧、康泉等。另外可予生姜嚼服，中醫(yī)認(rèn)為生姜為“嘔中圣藥”，往往可以收到良好效果。筆者體會(huì)，化療灌注對(duì)肝功能的影響要大于栓塞治療。5療效評(píng)估與隨診、預(yù)后治療效果評(píng)價(jià)主要從生存期、臨床表現(xiàn)，影像學(xué)改變，AFP陰轉(zhuǎn)率等幾個(gè)方面著手。由于惡性腫瘤的治療是一個(gè)長(zhǎng)期過程，任何畢其功于一役的思想都是不切實(shí)際的，故要注重對(duì)病人的隨診。一般TACE術(shù)后1個(gè)月即可行CT復(fù)查，在此之前，因腫瘤組織壞死，發(fā)生無菌性

7、炎癥反應(yīng)，腫瘤周圍組織水腫，將使CT檢查“失真”，不能如實(shí)反映腫瘤大小的改變，難以準(zhǔn)確判斷療效。TACE的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)即在于它的可重復(fù)性，治療可反復(fù)進(jìn)行。兩次治療的時(shí)間間隔一般為一個(gè)月，最少不得短于3周，以便使患者的肝功能得以恢復(fù)。TACE治療以3次以內(nèi)效果較好，超過3次因腫瘤供血血管閉塞、導(dǎo)管難以超選置入，效果將下降。6小結(jié)對(duì)于不能根治切除的肝癌患者，首選的非手術(shù)療法即為TACE術(shù)。目前，此療法已在臨床廣泛開展，相對(duì)于手術(shù)治療，TACE屬微創(chuàng)治