抗抑郁藥物研究中的安慰劑效應(yīng)評(píng)價(jià)

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1、抗抑郁藥物研究中的安慰劑效應(yīng)評(píng)價(jià)作者：周小東劉知源丁永濤【關(guān)鍵詞】抑郁癥；抗抑郁藥物；安慰劑效應(yīng)；效果評(píng)價(jià)持續(xù)幾十年的隨機(jī)臨床研究（RCTs）為抑郁癥的臨床治療奠定了較為可靠的經(jīng)驗(yàn)性基礎(chǔ)，也為新型抗抑郁藥提供了可參考性的依據(jù)。在方法學(xué)上，有雙盲安慰劑對(duì)照研究結(jié)果，具有精辟的結(jié)論。但是，設(shè)計(jì)一組有安慰劑對(duì)照的方法，其本身只是一種實(shí)驗(yàn)性工具，就臨床醫(yī)生而言，安慰劑效應(yīng)的發(fā)生，至少是因?yàn)椴糠只颊邔?duì)某些治療存在有非特異性的效應(yīng)因素，這種效應(yīng)則被稱之為“安慰劑效應(yīng)”，其中包括患者所期望的有利于病情轉(zhuǎn)歸的心理因素、病情的自

2、然緩解以及存在于治療相關(guān)的軀體其他系統(tǒng)對(duì)療效的有利影響因素等。本文對(duì)如何評(píng)價(jià)抗抑郁藥物研究中的安慰劑效應(yīng)綜述如下?！　?安慰劑效應(yīng)的治療效果比例　　　　針對(duì)各種類型心境障礙的治療，安慰劑效應(yīng)的治療效果比例涉及多方面的影響。近期的幾項(xiàng)有關(guān)抗抑郁劑的、meta分析的隨機(jī)臨床研究（RCTs）結(jié)果均體現(xiàn)在“治療效益”方面的約占2/3［1～5］，其實(shí)這是一種“假性療效反應(yīng)”。同樣，安慰劑效應(yīng)的焦點(diǎn)也體現(xiàn)在心理治療方面，常用于藥物合并安慰劑治療伴發(fā)有心境障礙的患者。伴有重癥抑郁障礙的門診患者使用人際關(guān)系治療和認(rèn)知行為治療

3、的療效與抗抑郁劑療效相當(dāng)［6～9］。這說明針對(duì)安慰劑的期待治療效果與接受心理治療患者療效的2/3相當(dāng)。目前，與此觀點(diǎn)一致的是，RCTs和單獨(dú)應(yīng)用心理治療的療效與聯(lián)合應(yīng)用安慰劑治療的結(jié)果相比較，其結(jié)論均是在患者病情急性期和預(yù)防復(fù)發(fā)時(shí)的觀察結(jié)果［10，11］。在了解上述安慰劑效應(yīng)發(fā)生的比例后，臨床醫(yī)生在首選藥物治療時(shí)應(yīng)當(dāng)權(quán)衡一下利弊，心理治療或安慰劑治療或許能成為有效的、可選擇的、或合并的治療手段之一?！　?安慰劑效應(yīng)和非安慰劑效應(yīng)（活性治療效應(yīng)）的平衡觀點(diǎn)醫(yī)生和研究人員應(yīng)該了解安慰劑效應(yīng)，可以告知被試人員某些反應(yīng)

4、的出現(xiàn)是安慰劑反應(yīng)，而不是治療反應(yīng)，說明了疾病的嚴(yán)重程度不重，預(yù)后較好。另一方面，臨床醫(yī)生還要仔細(xì)留意藥物對(duì)軀體的損傷性反應(yīng)，而不僅僅關(guān)注藥物的治療效應(yīng)。有時(shí)，臨床醫(yī)生往往低估了藥物安慰劑效應(yīng)的重要性，卻過高估計(jì)了藥物的治療活性，尤其是新藥的臨床開發(fā)過程之中，在期待性心情的影響下，干擾了觀察人員的理性判斷。以往，臨床醫(yī)生在所接受的教育中，都被告知在RCTs研究中的安慰劑反應(yīng)的發(fā)生率大約是33%。例如，抗抑郁劑的安慰劑效益就占有近一半左右的安慰劑效應(yīng)。但是，近十幾年來這一結(jié)果在精神科臨床研究中并不符合現(xiàn)實(shí)［3］。

5、實(shí)際上，在抗抑郁劑的RCTs中，安慰劑效應(yīng)自1970年以來，一直就是上述比例的2倍，現(xiàn)在多數(shù)人認(rèn)為是40%或者更高些。在某些意向性研究樣本中，抗抑郁劑的有效性只有10%～20%［2～5］?！　?有關(guān)安慰劑效應(yīng)的觀點(diǎn)變化及存在的問題　　　　研究中所使用的安慰劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)特性十幾年沒有多少變化（糖丸），但安慰劑效應(yīng)卻有逐年上升的趨勢。對(duì)這種結(jié)果的解釋最有可能的原因是近期RCTs中的抑郁癥患者與20世紀(jì)70年代的患者有相當(dāng)大的差別。這種變化的趨勢可能在以下幾方面影響了治療的預(yù)后。（1）患者和研究人員對(duì)療效的預(yù)期性增

6、高。（2）研究時(shí)入組患者的病情嚴(yán)重程度不如以往嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)也趨于簡單化，復(fù)雜病情的患者被排除在外。多數(shù)研究中的患者是在門診進(jìn)行的，對(duì)可變因素的控制較以往不宜掌握。（3）在初級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，患者或疑似患病者容易能獲得相對(duì)便宜、安全的抗抑郁藥物，使得入組時(shí)的病情已被干擾。另外，患者既往接受過有效治療的，都不愿在隨后的有安慰劑對(duì)照的RCTs中再入組接受研究。假如研究人員希望有較高安慰劑效應(yīng)的人員入組的話，就可以由于高期待型的影響，加上疾病的嚴(yán)重性低/復(fù)雜性不高，那么單純型治療效果的關(guān)聯(lián)性就不會(huì)太強(qiáng)，也就是說藥物的治

7、療效果就不顯著，結(jié)論就會(huì)產(chǎn)生偏差［13～15］。為了盡可能避免安慰劑效應(yīng)對(duì)藥物療效觀察的影響，應(yīng)該向參與研究的患者明確詢問下述問題：（1）您是否患有一種疾病，該疾病影響到了您的工作能力？您愿意參與這樣一項(xiàng)研究，該研究有50%的機(jī)會(huì)接受安慰劑治療的觀察？（2）您愿意將這項(xiàng)研究向您的配偶或其他親屬推薦嗎？（3）您愿意勸說您的一位長期接受治療的患者朋友也參加這種研究類型？事實(shí)上，在入組研究的患者中，對(duì)這些問題的回答往往是否定的，這就難免在分組時(shí)無法控制安慰劑效應(yīng)的影響。另外，研究的設(shè)計(jì)者還要充分考慮誰參加抗抑郁劑的有

8、安慰劑對(duì)照的研究，以便排除研究人員的偏見使結(jié)論的不公正性。一般來說，研究的最大難處在于如何去發(fā)現(xiàn)能參加這些研究的、非典型表現(xiàn)的、被試人員?！　　　〕松鲜龅囊话銌栴}外，研究中還涉及在對(duì)照組中使用安慰劑的道德倫理問題，因?yàn)榇藭r(shí)的研究組患者卻能真正使用治療抑郁癥的藥物，而安慰劑組患者使用安慰劑治療，是否對(duì)疾病“置之于不顧”［16～17］。　　　　總之，目前最有爭議的是關(guān)于安慰劑在對(duì)照研究中