老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)問題

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1、老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)問題【關(guān)鍵詞】老年患者；術(shù)后譫妄；死亡率和致殘率術(shù)后譫妄是一種常見的暫時認(rèn)知能力障礙和意識水平降低的精神狀態(tài)。住院病房內(nèi)發(fā)生率在10%～50％，15％以上是在60歲以上術(shù)后病人〔1〕。譫妄病人并發(fā)癥多，住院時間延長，功能恢復(fù)較差、護(hù)理時間較長、有更高的死亡率。這些均導(dǎo)致日益增多的死亡率、依賴性以及日常生活能力的下降。研究表明〔2〕認(rèn)知缺損患者能明顯增加住院時間和死亡率的風(fēng)險（P＜0.0359）；與譫妄有關(guān)的死亡率多出現(xiàn)于髖部骨折術(shù)后6個月〔3〕。紐約4家醫(yī)院581例髖部骨折患者有9.5%的發(fā)病率，髖部骨折急性意識紊亂發(fā)病率是其他擇期手術(shù)的2倍，一般持續(xù)1～9d

2、〔4〕。馬長松等〔5〕報道老年人術(shù)后譫妄發(fā)生率為16.3％，死亡人數(shù)占發(fā)病人數(shù)的4%。術(shù)后譫妄是死亡率和致殘率的一個重要的原因。對比研究，經(jīng)歷譫妄的病人的住院時間是對照組住院時間的2倍，20倍的死亡率，3～5倍需要轉(zhuǎn)移至特護(hù)病房〔6〕。譫妄的出現(xiàn)應(yīng)被視為需要緊急診斷和處理的醫(yī)學(xué)急癥。有人認(rèn)為它是術(shù)后不良后果鏈條中起著中心的作用，最終導(dǎo)致功能丟失和失去自主生活能力〔7〕?！　?危險因素和預(yù)防譫妄表現(xiàn)為一個復(fù)合因素的結(jié)果，其中包括術(shù)前的危險因素。術(shù)前的危險因素包括高齡、認(rèn)知能力和身體活動的受限、濫用酒精史和血液生化異常、主動脈瘤、胸部手術(shù)史等。麻醉因素做為術(shù)后譫妄的原因是有爭議的。1980

3、年Hole等〔8〕研究29例在硬膜外麻醉下行全髖置換術(shù)病人中沒有一個神志狀態(tài)改變，然而31例采用全身麻醉的手術(shù)的病人中卻有7例有神志狀態(tài)的改變。筆者認(rèn)為術(shù)后低氧是全身麻醉術(shù)后與意識紊亂有關(guān)。還有一些人〔9〕認(rèn)為譫妄的發(fā)生與麻醉和麻醉的方法無關(guān)，與術(shù)中和術(shù)后的護(hù)理有關(guān)。Marcantonio等〔10〕針對術(shù)中因素對術(shù)后譫妄的關(guān)系研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)中血流動力學(xué)（如低血壓、心動過速、心動過緩等）的變化以及術(shù)中麻醉的方式與術(shù)后譫妄的發(fā)生沒有明確的關(guān)系，而低血容量（小于30％）則與術(shù)后產(chǎn)生譫妄有關(guān)。由于脫水、低血壓和低心臟排血量以及中風(fēng)引起的大腦低灌注狀態(tài)均可以導(dǎo)致譫妄〔11〕?！　≡缙隍炞C、評價和治

4、療才能降低術(shù)后譫妄的發(fā)病率和提高術(shù)后譫妄的治療成功率〔12〕。最明顯的危險并發(fā)癥為AlzhEimer′s病或Parkinson′s病，危險因素就存在于圍手術(shù)期，諸如高齡、低氧血癥、疼痛〔13〕、術(shù)后低紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)紊亂、血糖異常、術(shù)前麻醉藥物、術(shù)前苯二氮卓類藥物的應(yīng)用等。張莉等〔14〕在出現(xiàn)譫妄時的各項監(jiān)測指標(biāo)中，血氧飽和度低是誘發(fā)譫妄的原因之一，血氧飽和度＞90％譫妄發(fā)生率為7.4％，而＜90％譫妄發(fā)生率為21.3％(P＜0.001)，并發(fā)現(xiàn)使用止痛泵的患者，術(shù)后譫妄發(fā)生率為5.4％(P＞0.05)，未使用者譫妄發(fā)生率為12％。但兩者比較無統(tǒng)計學(xué)差異。但王欣然則持相反觀點〔15〕

5、。闞明秀等〔16〕分析術(shù)后譫妄的發(fā)生原因時指出低氧血癥、術(shù)后疼痛的病例較非譫妄病例高（P＜0.05），因此建議改善患者一般狀況，圍術(shù)期充分吸氧，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對預(yù)防術(shù)后譫妄有積極意義。董列軍〔17〕認(rèn)為缺氧、藥物應(yīng)用和疼痛是產(chǎn)生術(shù)后譫妄的三大原因；國內(nèi)的張培剛等〔18〕認(rèn)為引起譫妄的原因包括軀體因素和精神因素，前者包括感染、腦缺氧、睡眠紊亂和麻醉藥物的應(yīng)用，后者主要包括術(shù)前患者的緊張、焦慮和失眠等精神因素。針對危險因素進(jìn)行治療，可有利于術(shù)后譫妄的預(yù)防?！　?生物學(xué)基礎(chǔ)在癡呆病人，腦電圖中后α波明顯減慢并出現(xiàn)不正常的慢波〔19〕；腦內(nèi)遞質(zhì)系統(tǒng)的功能障礙可能是譫妄發(fā)生的主要致病基礎(chǔ)，其中以

6、膽堿能系統(tǒng)尤為重要〔20〕；另外多巴胺系統(tǒng)功能亢進(jìn)也可能是譫妄的機(jī)制之一，這可用多巴胺阻斷劑如氟哌啶醇緩解譫妄的癥狀來解釋；其他可能與譫妄發(fā)生有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)還包括組胺、阿片類和糖皮質(zhì)激素等；細(xì)胞代謝學(xué)說某些毒素如尿素、藥物、乙醇等可損害腦細(xì)胞的代謝功能，使細(xì)胞相互交換信息的能力下降或細(xì)胞從非皮質(zhì)結(jié)構(gòu)接受信息的能力受損，從而導(dǎo)致譫妄;還有應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激時人血中腎上腺素、去甲腎上腺素水平增高，持續(xù)時間延長，導(dǎo)致腦血流加速，氧耗增加，也可能導(dǎo)致譫妄發(fā)生；信息輸入障礙假說，一定量的感覺刺激對于保持定向及對環(huán)境刺激的反應(yīng)是必須的〔21〕。Inouye和其同事針對852例老年患者的危險因素進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)

7、的臨床試驗設(shè)計，研究運用睡眠剝奪、視覺、聽覺和認(rèn)知不足、脫水6個因素進(jìn)行分析，結(jié)果表明譫妄的發(fā)生率為9.9%，雖然對譫妄的嚴(yán)重性和復(fù)發(fā)性并沒有影響〔22〕。另一個圍手術(shù)期研究是針對老年股骨頸骨折患者術(shù)前和術(shù)后危險因素的調(diào)理使術(shù)后譫妄的發(fā)生率由61%降到48%，采用的措施是術(shù)前和術(shù)后評估、氧療、低血壓的預(yù)防和治療、圍手術(shù)期并發(fā)癥的治療等〔23〕；Marcantonio和其同事以老年髖部骨折為模型，在每天的訪問中，老年病學(xué)家給予針對性的建議，這些建