神經(jīng)刺激器引導(dǎo)用于臂叢神經(jīng)阻滯及術(shù)后鎮(zhèn)痛研究

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1、神經(jīng)刺激器引導(dǎo)用于臂叢神經(jīng)阻滯及術(shù)后鎮(zhèn)痛研究　　1.3觀察和記錄指標(biāo)　?。?）記錄各組患者術(shù)中所需輔助用藥的例數(shù)，用藥次數(shù)和用量；（2）術(shù)后48h內(nèi)留置套管針和導(dǎo)管扭曲、梗阻或脫出導(dǎo)致患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）失敗的發(fā)生率；（3）采用視覺模擬疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（VAS）對(duì)兩組患者術(shù)后2、4、8、24和48h的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估：0分無痛，＜4分輕度疼痛，5～6分中度疼痛，＞7分重度疼痛，10分劇痛；（4）患者在術(shù)后各時(shí)間的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分［１］：1分為焦慮，躁動(dòng)，煩躁；2分合作，有定向力，安靜；3分只對(duì)指令作出反應(yīng)；4分入睡，但對(duì)刺激反應(yīng)敏捷；5分入睡，對(duì)刺激反應(yīng)緩

2、慢；6分不能喚醒。（5）術(shù)后各段時(shí)間PCA泵按壓次數(shù)；（6）術(shù)后不良反應(yīng)為惡心、嘔吐，皮膚瘙癢，穿刺點(diǎn)紅腫、感染等?！　?.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理　　采用SAS8.0軟件包，計(jì)量資料用均數(shù)(x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)?！　?結(jié)果A組術(shù)中需輔助用藥5例，B組2例，均予靜脈杜冷丁40mg/例次，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。A組患者術(shù)后8～24h期間有4例因套管針扭曲梗阻，1例套管針脫出，24～48h期間又各有1例因套管針扭曲梗阻和脫出導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛失敗，實(shí)際應(yīng)用PCA至術(shù)后48h的患者為23例，術(shù)后鎮(zhèn)痛失敗率達(dá)23.3%；B組患者無導(dǎo)管梗阻

3、或脫出。兩組所有患者術(shù)后2、4、8hVAS、Ramsay評(píng)分和PCA按壓次數(shù)見表1、2；A組剔除8～24h和24～48h兩個(gè)時(shí)間段因套管針梗阻和脫出致鎮(zhèn)痛失敗的患者后，兩組患者VAS、Ramsay評(píng)分和PCA按壓次數(shù)見表3。術(shù)后24h內(nèi)A組1例、B組2例患者訴有惡心感，未予特殊處理自行好轉(zhuǎn)；兩組患者均未見嘔吐、皮膚瘙癢、局部紅腫、感染等不良反應(yīng)發(fā)生。表1兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS和Ramsay評(píng)分(略）表2兩組患者術(shù)后PCA按壓次數(shù)(略）表3兩組患者8～48h實(shí)際VAS、Ramsay評(píng)分和按壓次數(shù)（略）　　3討論本研究結(jié)果顯示，經(jīng)斜角肌間溝留置導(dǎo)管用于臂叢神經(jīng)

4、阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果與套管針法相同，但前者由于采用了特制導(dǎo)管和固定翼，術(shù)后不易發(fā)生梗阻或脫出，相比之下，靜脈穿刺用套管針存在壁薄、韌性差、難于固定等缺點(diǎn)，術(shù)后因套管針扭曲梗阻或脫出導(dǎo)致鎮(zhèn)痛失敗的發(fā)生率較高，因此，并不很適合用于持續(xù)留置術(shù)后鎮(zhèn)痛用。這也與其他學(xué)者的研究結(jié)果相類似［２］。周圍神經(jīng)刺激器已廣泛應(yīng)用于區(qū)域神經(jīng)阻滯，應(yīng)用周圍神經(jīng)刺激器能顯著提高神經(jīng)阻滯的成功率［３］。傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯是一種盲探式操作，成功與否與麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等多種因素有關(guān)，而周圍神經(jīng)刺激器可產(chǎn)生客觀可見的肌肉運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，即使在局部定位困難或患者不合作時(shí)仍能有效應(yīng)用，成功率較高。本研究中

5、使用套管針法組術(shù)中需輔助合用鎮(zhèn)痛藥的患者5例，多于使用周圍神經(jīng)刺激器定位的導(dǎo)管組患者（2例），但差異無顯著性，考慮原因可能為：（1）患者一般情況較好，意識(shí)清晰，合作良好，在此種條件下，傳統(tǒng)盲探阻滯法和周圍神經(jīng)刺激器法間的差異較小，因此，為獲得統(tǒng)計(jì)學(xué)差異需增加樣本量；（2）肌間溝法對(duì)上肢橈側(cè)和肩部阻滯較好，而對(duì)上肢尺側(cè)阻滯稍差。持續(xù)外周神經(jīng)阻滯是一種可供選擇的提供術(shù)后長時(shí)間鎮(zhèn)痛的麻醉技術(shù)，它降低術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的需要及減少麻醉藥的副作用，對(duì)于治療上肢手術(shù)后疼痛特別有效［４］，但有時(shí)經(jīng)肌間溝置管是相當(dāng)困難和費(fèi)時(shí)的，因此，Kopacz等［５］認(rèn)為它將不會(huì)是一種常規(guī)

6、操作。盡管未對(duì)兩組患者置管時(shí)間進(jìn)行比較，但作者發(fā)現(xiàn)經(jīng)Touhy針肌間溝置管操作簡便省時(shí)，即使是初學(xué)者也易于掌握，一次置管成功率高。Denny等［６］也認(rèn)為經(jīng)Touhy針肌間溝置管是相當(dāng)成功的，失敗率僅為1/19，且置管所需時(shí)間隨操作者經(jīng)驗(yàn)的增加而減少。本研究結(jié)果顯示，使用一種專門的持續(xù)導(dǎo)管留置系統(tǒng)和一個(gè)可移動(dòng)的便攜式電子鎮(zhèn)痛泵，使得今后上肢手術(shù)后患者自控區(qū)域鎮(zhèn)痛（PCRA）技術(shù)的常規(guī)應(yīng)用成為可能。國外對(duì)于PCRA的應(yīng)用報(bào)道較多，認(rèn)為PCRA在治療術(shù)后疼痛和減少住院停留時(shí)間等方面具有很強(qiáng)的優(yōu)越性，并可以在家庭中應(yīng)用而無需住院，特別適合于急癥患者［７～９］。在國

7、內(nèi)，PCRA技術(shù)仍處在探索階段，需進(jìn)行進(jìn)一步的臨床研究。　　總之，在周圍神經(jīng)刺激器精確引導(dǎo)下經(jīng)斜角肌間溝導(dǎo)管留置行臂叢神經(jīng)阻滯和持續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛是一種可行性好、鎮(zhèn)痛效果確切、不良反應(yīng)少的方法?！緟⒖?/p>