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1、痰證探源及臨證應(yīng)用作者：榮曉琦張保偉王啟政【關(guān)鍵詞】痰證探痰證是指臟腑氣血失和，水濕、津液凝結(jié)成痰所產(chǎn)生的各種病證。痰既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，其為病無處不到，故有怪病多痰之說。臨床上，痰又有有形之痰和無形之痰之分，有形之痰咳吐可見，無形之痰則從病證測知。1痰證的概念綜觀《內(nèi)經(jīng)》無“痰”字，僅見“積飲”的論述，可見《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代中醫(yī)尚無“痰”之概念。一般認(rèn)為，是張仲景首先提出了“痰飲”的概念，以后逐漸形成了痰和飲的不同學(xué)說。明確論述痰與飲不同的醫(yī)家首推張介賓，他在《景岳全書・痰飲》中曰:“痰之與飲，雖
2、曰同類，而實(shí)有不同也。……飲清澈而痰稠濁，飲惟停積腸胃而痰則無處不到?！睂?shí)際上，第一個(gè)提出“痰”的概念的應(yīng)當(dāng)是張仲景，只是在仲景提出這個(gè)概念之時(shí)，尚未形成系統(tǒng)的理論，所以張仲景在《金匱要略・痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中就把痰與飲合并論述，以示二者既有區(qū)別又有聯(lián)系。但此篇明顯是論痰略而論飲詳，為什么張仲景要把痰證放在飲證之前呢?這也是仲景用心良苦之處。提出一個(gè)新的概念，要想讓人們接受，當(dāng)然要放到文章的鮮明位置，這也在情理之中。在該篇之中，仲景也闡述了痰證的癥狀和形成的病因病理機(jī)制，并明確了痰證與飲證的區(qū)
3、別與聯(lián)系?！督饏T要略》中的“痰飲”，現(xiàn)在的教科書中均認(rèn)為有廣義和狹義之分。如五版高等中醫(yī)院校教材《金匱要略講義》認(rèn)為:“痰飲是一個(gè)總的病名，其中又可分為痰飲、懸飲、溢飲和支飲四種。由于總的病名為痰飲，具體辨證中又有痰飲一證，所以前人對痰飲一名的解釋，有廣義與狹義之分，前者是四飲的總稱，后者僅指痰飲停留于腸胃的病變。”五版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《簡明中醫(yī)辭典》以及李克光主編的《金匱要略譯釋》也都持此觀點(diǎn)。仲景把本篇定名為痰飲咳嗽篇，說明該篇是論述痰、飲和咳嗽之病的，然本篇的咳嗽，多由痰邪和飲邪引起，仲景又有“肺痿肺癰咳嗽上
4、氣病脈證治第七”一篇，所以，本篇的重點(diǎn)當(dāng)是論述痰和飲，綜觀全篇內(nèi)容，論痰略而論飲詳。本篇開篇即說:“問曰:夫飲有四，何謂也?師曰:有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲?！泵鞔_指出了“飲”有四種而非痰飲有四種。接著又說:問曰:四飲何以為異?師曰:其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲;飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲;飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲;咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。”從飲邪停留的不同部位將之區(qū)分為四種不同的名稱。這里，張仲景又明確指出水走腸間，叫做痰飲，并沒有任何文字
5、支持仲景是把痰飲作為總的病名而又分為四種。那么，從何處硬把仲景的飲證指為痰飲，并把仲景“水走腸間”的痰飲分為廣義和狹義呢?古書中無從查考。因此，可以肯定，張仲景并沒有把痰飲分為廣義和狹義兩種，后人把痰飲強(qiáng)分為廣義與狹義，考其原因，不外以下幾點(diǎn)，一是把本篇篇名的痰飲誤為一病，二是認(rèn)為仲景此篇沒有論痰之條文，三是仲景有“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之論。然此論均望文生義，稍加分析，則不攻自破。仲景在《金匱要略》一書中，數(shù)病合為一篇是非常多見的。為什么痰證和飲證就不能合而為一，一并論述呢?若認(rèn)為此篇無痰證之文，則屬大錯(cuò)特錯(cuò)，
6、仲景明言“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人陣陣身目閏劇，必有伏飲。”此條不僅詳細(xì)論述了痰證的臨床癥狀，還指出了痰證與飲證的關(guān)系，從條首的“膈上病痰”到條尾的“必有伏飲”，說明了痰證是由飲邪久伏體內(nèi)所致。至于“疾痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，多認(rèn)為是治療痰飲病總的法則，其實(shí)不然，此處的痰飲，就是飲流胃腸的痰飲，是四飲之中的痰飲，后文的“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗”實(shí)乃與之并列的治法。因此，由仲景原文中不能說明痰飲有廣義狹義之分。由此，我們認(rèn)為，是張仲景在《金匱要略》中首先提出了痰證的概念，并簡單論述了痰與飲的
7、區(qū)別與聯(lián)系。對于痰證的治療，應(yīng)當(dāng)分清是有形之痰還是無形之痰。有形之痰，一是咳吐可見之痰，如各種肺部疾病，多見咳嗽、氣喘伴有吐痰之證，臨證上當(dāng)根據(jù)痰之色質(zhì)量進(jìn)行辨證。痰稀色白者，多屬寒痰，治療當(dāng)溫化寒痰為主，方選三拗湯和止嗽散之類;痰稠色黃者，多屬熱痰，治療當(dāng)清熱化痰，方用清氣化痰丸之類;咳痰量多者，多屬濕痰，治療當(dāng)燥濕化痰，方選二陳湯和三子養(yǎng)親湯之類;痰少難咯者多屬燥痰，治療當(dāng)潤燥化痰，方選桑杏湯之類。痰飲阻于胃脘者，又多見嘔吐清水痰涎，治療當(dāng)溫化痰飲，方用苓桂術(shù)甘湯和小半夏湯。二是聚于體表之有形痰核，如瘰疬、癭瘤
8、之類，治療當(dāng)予軟堅(jiān)化痰之方，選藥如昆布、海藻之類。然而，當(dāng)今臨床痰證理論應(yīng)用甚為廣泛，在雜病治療中，幾乎涵蓋了內(nèi)科多種疾病中，最常見者如中風(fēng)、胸痹、眩暈、頭痛等，以下就上述幾種疾病臨床治療經(jīng)驗(yàn)作以簡單介紹。2痰證臨證2.1中風(fēng)中風(fēng)之病，多為風(fēng)火相煽，挾痰上竄腦絡(luò)所致。急性期的治療，當(dāng)予通腑活血，化痰通絡(luò)為主。通腑之法，在初期尤為重要，腑氣一通，則痰瘀速下，病
