心臟瓣膜置換術(shù)后早期肝素抗凝治療的觀察及護(hù)理

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1、心臟瓣膜置換術(shù)后早期肝素抗凝治療的觀察及護(hù)理【摘要】對(duì)51例心臟瓣膜置換術(shù)后患者在手術(shù)當(dāng)日引流量明顯減少或停止時(shí)，即給予肝素早期靜脈微泵注入的方法進(jìn)行抗凝治療，每4～6h測凝血常規(guī)1次，使APTT維持在45～50s之間，當(dāng)二尖瓣置換術(shù)INR達(dá)到2.0～2.5，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)INR達(dá)到1.5～2.0時(shí)可停泵肝素，而只口服華法林抗凝即可。用藥期間配合精心的觀察及護(hù)理，患者抗凝效果良好，無血栓形成及卡瓣，并無出血并發(fā)癥，取得直接、安全、迅速的滿意療效?！　　娟P(guān)鍵詞】肝素;早期抗凝；觀察；護(hù)理心臟瓣膜置換術(shù)后仍有較高的死亡率，除了與心臟功能和肺動(dòng)脈高壓有關(guān)外，與抗凝有關(guān)的

2、出血、血栓栓塞成為機(jī)械瓣膜置換術(shù)后常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，占所有并發(fā)癥的75%［1］。因此，正確的術(shù)后抗凝治療對(duì)于減少并發(fā)癥，提高生存率，具有決定性意義［2］。換瓣患者都要進(jìn)行抗凝治療，防止血栓形成及卡瓣。我院2002年9月～2004年12月對(duì)51例換瓣患者給予早期肝素靜脈微泵注入抗凝治療，其對(duì)防止心臟瓣膜置換術(shù)后血栓栓塞或瓣膜血栓形成取得滿意療效?！　?臨床資料　　1.1一般資料　　機(jī)械瓣膜置換術(shù)51例，男22例，女29例；年齡10～61歲，平均（35.5±8.5）歲；其中二尖瓣置換術(shù)31例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)10例，二尖瓣置換術(shù)加主動(dòng)脈瓣置換術(shù)10例?！　?.2抗凝

3、方法　　51例心臟瓣膜置換術(shù)后患者均為手術(shù)當(dāng)日心包、縱隔及胸腔引流量明顯減少或停止時(shí)，即給予肝素靜脈微泵注入抗凝治療。肝素2500u+0.9%氯化鈉50ml靜脈微泵入。由于肝素顯現(xiàn)的個(gè)體差異較大，因此肝素泵入期間每4～6h測凝血常規(guī)1次，使APTT維持在45～50s之間，泵入速度因人而異，主要根據(jù)APTT值調(diào)節(jié)。APTT＜45s，泵入速度范圍為10～12ml/h，APTT＞50s，泵入速度＜8ml/h。如患者已拔除氣管插管，則于術(shù)后第一天晚上同服華法林。當(dāng)二尖瓣置換術(shù)INR達(dá)到2.0～2.5，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)INR達(dá)到1.5～2.0時(shí)，可停泵肝素，再只服用華法林抗凝

4、治療?！　?.3效果　　經(jīng)上述方法行早期抗凝治療后，51例患者抗凝效果良好。2例女性患者分別于第6h和第一天月經(jīng)量增加，3例心包、縱隔及胸腔引流量＞5ml/h，將肝素減量或暫停泵入后癥狀緩解，并無出血等并發(fā)癥。51例患者不論是否在氣管插管情況下均可行抗凝治療達(dá)到防止血栓形成及卡瓣的目的。　　2護(hù)理經(jīng)過　　2.1用藥前的觀察與護(hù)理　　用藥前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備工作。首先應(yīng)向神志清楚的患者說明肝素的作用，仔細(xì)觀察患者有無皮下黏膜出血及消化道應(yīng)激性潰瘍，心包、縱隔及胸腔引流量明顯減少或停止，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，循環(huán)系統(tǒng)及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間均在正常

5、范圍內(nèi)時(shí)，方可用藥?！　?.2用藥中的觀察與護(hù)理　　2.2.1飲食護(hù)理　　對(duì)于已拔除氣管插管可進(jìn)食的患者囑進(jìn)食營養(yǎng)豐富易消化的食物，合并心衰者給予低鹽飲食。食物避免粗糙、較硬或溫度過熱，防止損傷口腔黏膜及胃腸道出血，禁食動(dòng)物血及肝臟，以免影響大便的觀察［3］?！　?.2.2生活護(hù)理　　指導(dǎo)患者做好各項(xiàng)防護(hù)措施。如剪指甲，以免抓傷皮膚；禁用手摳鼻，以免損傷鼻黏膜；用軟毛刷刷牙，不宜用力過猛，以免牙齦出血；每2h翻身1次，防止褥瘡發(fā)生?！　?.2.3避免損傷性出血　　囑患者不做劇烈活動(dòng)?？稍诖采匣顒?dòng)，防止碰傷；避免肌肉注射，盡量減少穿刺次數(shù)。靜脈穿刺時(shí)，止血帶壓迫時(shí)間

6、不宜過長，拔除動(dòng)靜脈穿刺時(shí)，用干棉球沿穿刺點(diǎn)向上縱行壓迫，按壓范圍較大，壓迫時(shí)間5min以上，以免引起皮下出血?！　?.2.4嚴(yán)密觀察有無出血傾向　　注意皮膚有無出血，如皮膚淤點(diǎn)，淤斑；鼻、牙齦、口腔黏膜有無出血，觀察有無痰中帶血及尿液、大便的顏色，腹內(nèi)出血表現(xiàn)為腹痛，顱內(nèi)出血表現(xiàn)為昏迷等，必要時(shí)做尿常規(guī)、大便常規(guī)及潛血試驗(yàn)。注意女性患者月經(jīng)期經(jīng)量有無增加，心包、縱隔、胸腔引流液的顏色、性狀有無改變及引流量有否增加，以便及早發(fā)現(xiàn)出血征象，及時(shí)做出相應(yīng)處理?！　?.2.5注意有無血栓形成或栓塞　　血栓形成的原因除抗凝不足外且與瓣膜材料、結(jié)構(gòu)有關(guān)。血栓形成表現(xiàn)為瓣膜音

7、響改變，出現(xiàn)心衰；如腦血管栓塞則出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，神志不清、偏癱等；肢體動(dòng)脈栓塞會(huì)出現(xiàn)肢體疼痛。　　2.2.6做好心理護(hù)理　　患者應(yīng)用肝素后，往往產(chǎn)生害怕出血的恐懼心理，護(hù)士應(yīng)做好必要的解釋工作，使患者懂得肝素抗凝治療的意義，保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療。　　3出血并發(fā)癥的處理　　3.1較輕出血　　如牙齦出血，皮膚淤點(diǎn)，可根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果減慢泵入速度?！　?.2明顯出血　　鼻衄，血尿，引流量增多，可停泵肝素4h，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果續(xù)泵?！　?.3嚴(yán)重出血　　如咯血、嘔血、顱內(nèi)出血，應(yīng)立即靜脈注入止血藥物，待出血停止后根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果用藥?！　?.4危重病例　　應(yīng)使用新鮮冰凍血漿和

8、凝血因子濃