“t”形外固定架治療脛骨近關(guān)節(jié)骨折

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1、“T”形外固定架治療脛骨近關(guān)節(jié)骨折1.1一般資料本組78例，男62例，女16例；年齡18～62歲，平均38歲。致傷原因：交通傷22例，煤礦砸傷36例，棍棒擊傷9例，摔跌傷11例。損傷類型：近膝關(guān)節(jié)脛骨上段骨折46例，近踝關(guān)節(jié)脛骨下段骨折32例。骨折距關(guān)節(jié)面最短2.5cm，最長6cm，平均4cm。2例合并腓總神經(jīng)損傷，均由近膝關(guān)節(jié)脛骨上段骨折造成。未發(fā)現(xiàn)合并血管損傷。其中開放性骨折42例，手術(shù)均在4～8h內(nèi)進(jìn)行。按Gustilo分類［1］：Ⅰ型19例，Ⅱ型15例，Ⅲ型8例。1.2手術(shù)方法連續(xù)硬膜外麻或腰麻。開放性骨折清創(chuàng)后采用原傷口或縱行延長，閉

2、合性骨折作脛前縱形切口，顯露脛骨干骺端骨折，直視下將骨折牽引復(fù)位，對有較大碎骨塊或長斜形骨折的可用1～2枚螺釘有限內(nèi)固定以維持骨干的連續(xù)性。選小腿內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，近關(guān)節(jié)側(cè)在距關(guān)節(jié)面1.5～2cm處干骺端，平行關(guān)節(jié)面橫行穿2枚固定針，勿鉆透關(guān)節(jié)面，必要時(shí)在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行。骨折另一側(cè)為骨干側(cè)，垂直骨干穿2枚固定針，安裝外固定支架，充分復(fù)位后上緊外固定架各旋鈕，使其呈“T”型或倒“T”型置于小腿內(nèi)側(cè)。骨折不穩(wěn)定時(shí)可考慮取腓骨側(cè)縱形切口，以鋼板固定腓骨骨折。依據(jù)骨折情況分別行加壓、中和、牽伸位固定。有骨缺損時(shí)可一期植骨。術(shù)后3～7d可在床上行膝踝

3、關(guān)節(jié)功能鍛煉，6～8周可不負(fù)重下床活動(dòng)。2結(jié)果本組78例中71例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～20個(gè)月，平均15個(gè)月。外固定架術(shù)后使用時(shí)間4～6.5個(gè)月，平均4.5個(gè)月。有6例局部出現(xiàn)輕重不一感染，骨外露，經(jīng)換藥及局部皮瓣覆蓋后治愈。有2例發(fā)生骨不連接、骨折端吸收、萎縮，經(jīng)二次植骨，繼續(xù)外固定架固定后愈合。其余病例均骨性愈合。無關(guān)節(jié)僵硬、肢體短縮等，膝踝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或接近正常。3討論3.1“T”形外固定支架治療脛骨近關(guān)節(jié)骨折特點(diǎn)脛骨近關(guān)節(jié)骨折大多是一種直接暴力作用于骨折部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷，常引起嚴(yán)重開放性骨折或粉碎性骨折，臨床處理很困難。20世紀(jì)70年

4、代以前只能靠長期跟骨牽引或長期石膏固定，難以牢固固定，影響骨折對位及愈合，易造成骨不連、骨畸形愈合，關(guān)節(jié)固定時(shí)間長，造成關(guān)節(jié)僵直、活動(dòng)受限，皮膚軟組織感染缺損，需行植皮、轉(zhuǎn)移皮瓣及創(chuàng)面換藥等治療，搬動(dòng)肢體時(shí)骨折端活動(dòng)，不利于骨愈合和有效地控制感染［2］。20世紀(jì)80～90年代采取了諸如髓內(nèi)針固定、各式鋼板內(nèi)固定的方法，效果均不理想，特別是鋼板內(nèi)固定易致骨片廣泛游離，加壓鋼板且有應(yīng)力遮擋效應(yīng)［3］。況且骨折臨近關(guān)節(jié)面，骨折塊小，髓內(nèi)針、鋼板等內(nèi)植物很難放置其間，而骨折段粉碎較長需較長而堅(jiān)強(qiáng)的鋼板固定，局部損傷大，固定不牢固。近年常用的交鎖髓內(nèi)針固

5、定治療脛腓骨骨折有很多優(yōu)點(diǎn)，但要求骨折段距膝關(guān)節(jié)面的最短距離應(yīng)大于6cm，距踝關(guān)節(jié)面的最短距離應(yīng)大于5cm［4］，而且靠近近端或遠(yuǎn)端的粉碎性骨折不能滿意置入鎖釘。自外固定架應(yīng)用以來，幾乎成為復(fù)雜開放粉碎性骨折的唯一可行辦法。我們應(yīng)用“T”形外固定架治療脛骨近關(guān)節(jié)骨折78例，取得滿意效果。通過臨床總結(jié)共有以下優(yōu)點(diǎn)：a)手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、不加重全身損傷、利于優(yōu)先處理合并傷，為挽救生命、保存肢體爭取了時(shí)間。尤其是肢體軟組織損傷嚴(yán)重，合并有血管、神經(jīng)損傷及發(fā)生骨筋膜室綜合征者。b)不干擾骨折處髓內(nèi)外血運(yùn)，不做骨膜剝離。穿針部位遠(yuǎn)

6、離骨折端，不破壞骨折局部的生理環(huán)境，有利于骨折愈合。傷口內(nèi)無內(nèi)植物，不會(huì)引起異物反應(yīng)、骨感染、骨外露等不良反應(yīng)，尤其適于開放性骨折。c)固定可靠牢固，又具有可調(diào)性。外固定支架機(jī)械力學(xué)性能穩(wěn)定可靠，其軸向強(qiáng)度平均達(dá)原骨強(qiáng)度的87.7％，彎曲和扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度分別為64％和78％［5］，經(jīng)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)及分析具有多功能載荷、高強(qiáng)度、高剛度、高穩(wěn)定性特點(diǎn)，而且外固定架固定在張力側(cè)，符合生物力學(xué)固定原則。術(shù)后可利用球形萬向關(guān)節(jié)進(jìn)行多方向調(diào)節(jié)，能精確、方便地矯正旋轉(zhuǎn)、成角等各種移位。d)具有良好的生物力學(xué)基礎(chǔ)，遵循wolff定律，符合彈性固定準(zhǔn)則［6］。早期剛性固

7、定，提供了骨愈合的生物力學(xué)環(huán)境，中晚期骨折纖維愈合，可通過松開加壓桿的鎖紐或去除加壓桿，增加骨折端壓應(yīng)力，加強(qiáng)骨折內(nèi)部的重建和塑形，避免應(yīng)力遮擋，符合骨折治療中的彈性固定原理。e)可使患肢盡早活動(dòng)和功能恢復(fù)，防止“骨折病”的發(fā)生。有利于骨折固定后肢體和皮膚的觀察和護(hù)理。f)外固定支架價(jià)格相對便宜，無需二次手術(shù)，患者容易接受，這一點(diǎn)在基層醫(yī)院顯得更為重要。3.2使用“T”形外固定支架治療脛骨近關(guān)節(jié)骨折應(yīng)注意問題除許多文獻(xiàn)報(bào)道使用外固定支架應(yīng)注意的事項(xiàng)外，另外應(yīng)注意：a)“T”形外固定架適用于脛骨干骺部骨折，骨折距關(guān)節(jié)面至少在2.5cm以上，方可置

8、釘。針道在關(guān)節(jié)面下(上)1～2cm，平行關(guān)節(jié)面，兩針應(yīng)盡量分開，以增加固定穩(wěn)定性，為防釘尖突于關(guān)節(jié)面，應(yīng)在C型臂X線機(jī)監(jiān)控下進(jìn)行。簡單的脛骨平臺(tái)骨折或