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1、ICU侵襲性真菌感染治療指南侵襲性真菌感染(IFI)治療指南2008年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會組織相關(guān)專家，依據(jù)近年來國內(nèi)外研究進(jìn)展和臨床實(shí)踐，制定出《重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南》侵襲性真菌感染(invasivefungalinfections,IFI)侵襲性真菌感染(IFI)治療指南流行病學(xué)病原學(xué)診斷預(yù)防治療抗真菌藥物侵襲性真菌感染(IFI)定義侵襲性真菌感染系指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長繁殖引致組織損害、器官功能障礙和炎癥反應(yīng)的病理改變及病理生理過程；對于重癥患者侵襲性真菌感染的定義尚無統(tǒng)一定論，危險(xiǎn)（宿主）
2、因素，臨床特征以及微生物檢查構(gòu)成了此定義的基礎(chǔ)。ICU侵襲性真菌感染發(fā)病率ICU患者IFI的發(fā)病率不斷增加，約占醫(yī)院獲得性感染的8～15%器官移植患者真菌感染發(fā)病率為20%～40%艾滋病患者真菌感染的可能性高達(dá)90%ICU侵襲性真菌感染病原菌引起IFI的病原體可分為兩類：真性致病菌僅由少數(shù)致病菌組成，主要包括組織胞漿菌和球孢子菌，可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下病人中引起疾病條件致病菌主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫功能受損的宿主。ICU侵襲性真菌感染病原菌以念珠菌為主的酵母樣真菌和以曲霉為主的絲狀真菌是IFI最常見的病原菌，分
3、別占91.4%和5.9%；白念珠菌是最常見的病原菌(占40%～60%)，近年來非白念珠菌(如光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐漸增加。ICU侵襲性真菌感染病原菌侵襲性曲霉感染的發(fā)生率也在逐漸上升,占所有IFI的5.9%～12%，曲霉屬中最常見的是煙曲霉、黃曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉較少見；另外賽多孢霉屬、鐮孢霉屬、接合菌中的根霉屬和毛霉屬的感染率也有所增加。ICU侵襲性真菌感染病原菌致病性念珠菌念珠菌是最常見的一類條件致病菌，常見的致病性念珠菌（假絲酵母菌）有：白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、
4、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌。ICU侵襲性真菌感染病原菌致病性曲霉菌曲霉為條件致病菌，致病性曲霉的種群主要包括煙曲霉、黃曲霉和土曲霉等。曲霉孢子約2～5μm大小，易在空氣中懸浮，吸入孢子后可引起曲霉病，肺和鼻竇最易受累ICU侵襲性真菌感染病原菌致病性隱球菌新生隱球菌是最常見的致病菌，它包括兩個(gè)變種，即新生隱球菌新生變種和格特變種；健康人對該隱球菌有免疫力,當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，病原菌易侵入人體致病；隱球菌最常侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也可引起嚴(yán)重的肺部病變，其主要感染途徑為呼吸道；隱球菌病好發(fā)于艾滋病（AIDS）、糖尿病、晚期腫瘤
5、、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、器官移植等患者。ICU侵襲性真菌感染病原菌雙相真菌主要包括申克孢子絲菌、馬內(nèi)菲青霉、莢膜組織胞漿菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌；除孢子絲菌病多為皮膚外傷后感染外，其它真菌主要由呼吸道感染；絕大多數(shù)感染者無癥狀，為自限性疾病，少數(shù)患者可發(fā)展為嚴(yán)重的系統(tǒng)性損害。ICU侵襲性真菌感染病原菌致病性接合菌接合菌可引起接合菌病,接合菌包括毛霉目和蟲霉目;毛霉目致病菌包括毛霉、根霉、根毛霉和犁頭霉。毛霉目所致感染最為常見，又稱毛霉病。大多數(shù)患者通過吸入空氣中毛霉孢子而感染，其次是食入或外傷致病，肺和鼻竇最常受
6、累。蟲霉目的致病菌有蛙糞霉和耳霉，主要通過微小外傷和昆蟲叮咬而感染。ICU侵襲性真菌感染病原菌卡氏肺孢子菌菌卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，稱為卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）,主要見于艾滋病和免疫功能受損患者;卡氏肺孢子菌的分類學(xué)地位，迄今仍有爭議,卡氏肺孢子菌與真菌有60%的相似性,而與原蟲有20%的相似性ICU侵襲性真菌感染病死率）侵襲性念珠菌感染的病死率達(dá)30%～60%念珠菌血癥的粗病死率甚至高達(dá)40%～75%其中光滑念珠菌和熱帶念珠菌感染的病死率明顯高于白念珠菌等其它念珠菌。ICU侵襲性曲霉感染病死率更高，是免疫功能抑制患者死亡
7、的主要原因。ICU侵襲性真菌感染高危因素ICU患者IFI的高危因素包括：①ICU患者病情危重且復(fù)雜；②侵入性監(jiān)測和治療手段的廣泛應(yīng)用；③應(yīng)用廣譜抗菌藥物；④合并糖尿病、COPD、腫瘤等基礎(chǔ)疾病；⑤皮質(zhì)激素和免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用；ICU侵襲性真菌感染高危因素ICU患者IFI的高危因素包括：⑥器官移植廣泛開展；⑦腫瘤化療/放療、HIV感染等導(dǎo)致患者免疫功能低下；⑧ICU診治手段不斷提高，使重癥患者生存時(shí)間和ICU住院時(shí)間延長。ICU侵襲性真菌感染診斷重癥患者IFI的診斷分3個(gè)級別，即確診、臨床診斷、擬診；IFI的診斷一般由危險(xiǎn)
8、（宿主）因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)四部分組成；組織病理學(xué)仍是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。確診侵襲性真菌感染深部組織感染正常本應(yīng)無菌的深部組織經(jīng)活檢或尸檢證實(shí)有真菌侵入性感染的組織學(xué)證據(jù);或除泌尿系、呼吸道、副鼻竇外正常無菌的封閉體腔/器官中發(fā)現(xiàn)
