ICU侵襲性真菌感染治療ppt課件.ppt

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1、Sepsis3.0時(shí)代的抗真菌治療爭(zhēng)分奪秒治療念珠菌血癥？Sepsis1.0指在感染的基礎(chǔ)上符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的2條及以上標(biāo)準(zhǔn)（即Sepsis=感染+SIRS≥2），1建立朝代（Sepsis1.0）2001年包括美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）、歐洲重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)（ESICM）、美國(guó)醫(yī)師胸科協(xié)會(huì)（ACCP）、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）、美國(guó)外科感染學(xué)會(huì)（SIS）在華盛頓舉辦的國(guó)際會(huì)議上提出了新的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)改朝換代（Sepsis2.0）膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)：一般指標(biāo)（感染參數(shù)2項(xiàng)及以上）炎癥反應(yīng)參數(shù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)器官功能障礙組織灌流參數(shù)改朝換代（Sepsis2.0）Sepsis2

2、.0不足：診斷指標(biāo)過(guò)于繁雜臨床應(yīng)用困難、依從性差對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值不高初始復(fù)蘇感染診斷抗菌藥物治療感染源控制感染的預(yù)防液體治療縮血管藥治療正性肌力藥治療皮質(zhì)醇激素治療血液制品應(yīng)用2012年膿毒癥指南：免疫球蛋白鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑應(yīng)用ARDS的機(jī)械通氣碳酸氫鈉應(yīng)用血糖控制腎臟替代治療深靜脈血栓的預(yù)防營(yíng)養(yǎng)缺陷1原有定義局限性過(guò)于簡(jiǎn)單的關(guān)注炎癥反應(yīng)2嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克認(rèn)為膿毒癥一個(gè)連續(xù)的過(guò)程3SIRS標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性、且靈敏度低4術(shù)語(yǔ)多樣化，是發(fā)病率和死亡率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)差異前兩代的“缺陷”Sepsis定義的修訂主要基于：在各地區(qū)研究中更可靠對(duì)Sepsis的認(rèn)識(shí)逐漸深入在臨床實(shí)踐中更容易

3、實(shí)現(xiàn)終極目標(biāo)：以生物學(xué)指標(biāo)和病理生理學(xué)機(jī)制來(lái)定義Sepsis新的時(shí)代（Sepsis3.0）新的時(shí)代（Sepsis3.0）膿毒癥宿主對(duì)感染的全身不良反應(yīng)感染導(dǎo)致急性器官功能障礙嚴(yán)重膿毒癥液體復(fù)蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓膿毒癥休克新的時(shí)代（Sepsis3.0）膿毒癥宿主對(duì)感染的全身不良反應(yīng)感染導(dǎo)致急性器官功能障礙嚴(yán)重膿毒癥液體復(fù)蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓膿毒癥休克工作組現(xiàn)將膿毒癥定義為“由于宿主對(duì)機(jī)體感染做出應(yīng)答導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙”，在此器官功能障礙由SOFA評(píng)分總分升高≥2分表示器官功能障礙：在膿毒癥新定義中工作組推薦應(yīng)用SOFA評(píng)分≥2作為診斷危及生命的器官功能衰竭標(biāo)準(zhǔn)。SOFA評(píng)分的優(yōu)勢(shì)在

4、于被廣泛認(rèn)可，并且與死亡率之間存在良好的相關(guān)性。新的時(shí)代（Sepsis3.0）新的時(shí)代（Sepsis3.0）SOFA評(píng)分≥2分在醫(yī)院中疑似感染患者整體病死率接近10%在患者獨(dú)立基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)水平（由年齡、性別、種族/族裔、合并癥的評(píng)分決定）的基礎(chǔ)上，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2-25倍?？焖賁OFA評(píng)分（qSOFA）：呼吸次數(shù)≥22次/分精神狀態(tài)的變化（GCS）收縮壓≤100mmHg可利用簡(jiǎn)單床旁數(shù)據(jù)對(duì)可疑感染并有明顯臨床惡化風(fēng)險(xiǎn)的成年患者進(jìn)行評(píng)估。新的時(shí)代（Sepsis3.0）在其他更可靠評(píng)估存在的情況下，qSOFA評(píng)分并不打算獨(dú)立對(duì)膿毒癥或器官功能衰竭進(jìn)行判定。以qSOFA評(píng)分為基礎(chǔ)，對(duì)器官功能衰竭作

5、出進(jìn)一步檢查，開始恰當(dāng)?shù)刂委?，判斷是否需要?duì)患者進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)或者增加各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)頻率適用于院前、急診室和普通病房新的時(shí)代（Sepsis3.0）膿毒癥休克的定義：在膿毒癥基礎(chǔ)上經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍需使用升壓藥物治療，和（或）發(fā)生低血壓（MAP≥65mmHg）和（或）高乳酸血癥（乳酸值＞2mmol/L）新的時(shí)代（Sepsis3.0）膿毒癥膿毒癥休克循環(huán)功能衰竭細(xì)胞代謝異常SelectionofSurvivingSepsisCampaignDatabaseCohortSSC數(shù)據(jù)庫(kù)隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)：在新的膿毒癥休克的定義中，高乳酸血癥定位作為細(xì)胞功能障礙，作為分層變量是與急性死亡率獨(dú)立相關(guān)的（預(yù)

6、測(cè)效度）新的時(shí)代（Sepsis3.0）新的時(shí)代（Sepsis3.0）Slide17侵襲性真菌感染侵襲性真菌感染當(dāng)中念珠菌感染占70-90%在美國(guó)念珠菌血癥占血行性感染當(dāng)中病原菌發(fā)生率第四位，而在歐洲這個(gè)數(shù)字是第七位而在ICU患者院內(nèi)獲得的血行性感染的病原菌發(fā)生率則高居第三位侵襲性操作例如深靜脈導(dǎo)管和靜脈營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用是念珠菌血癥的高危因素念珠菌血癥一旦發(fā)生：整體死亡率或者歸因死亡率升高增加醫(yī)療費(fèi)用延長(zhǎng)住院時(shí)間LeroyO,etal.Epidemiology,management,andriskfactorsfordeathofinvasiveCandidainfectionsincriti

7、calcare:Amulticenter,prospective,observationalstudyinFrance(2005–2006).CritCareMed.2009;37(5):1612-1618.BougnouxME,etal.CandidemiaandcandiduriaincriticallyillpatientsadmittedtointensivecareunitsinFrance:incidence,moleculardi