真實(shí)案例｜保險(xiǎn)理賠案例分享

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1、真實(shí)案例｜保險(xiǎn)理賠案例分享真實(shí)案例｜保險(xiǎn)理賠案例分享真實(shí)案例｜保險(xiǎn)理賠案例分享真實(shí)案例｜保險(xiǎn)理賠案例分享　　人身健康險(xiǎn)是對(duì)人的生命和健康進(jìn)行保障，然而由于保險(xiǎn)公司的免責(zé)條款眾多，某些情況下會(huì)出現(xiàn)拿不到理賠款的情況。今天小諾君就和大家分享幾個(gè)案例，出于對(duì)案件中相關(guān)人物的隱私保護(hù)，案例中出現(xiàn)的人名均為化名，時(shí)間和地點(diǎn)均已修改。案例一2010年5月，小明在某保險(xiǎn)公司給自己購買了一份人身保險(xiǎn)。保險(xiǎn)責(zé)任包含身故責(zé)任，基本保險(xiǎn)金額為50萬元人民幣。　　合同約定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，若小明因意外傷害身故或因疾病身故，保險(xiǎn)公司將按身故之日的保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金；自保險(xiǎn)合同生效之日起兩年內(nèi)自殺的，保險(xiǎn)

2、公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，返還保單現(xiàn)金價(jià)值，合同終止。投保后，小明按時(shí)交納了保險(xiǎn)費(fèi)。2011年8月，小明確診為抑郁癥，一周后，小明被發(fā)現(xiàn)死于居住的宿舍院內(nèi)，經(jīng)過法醫(yī)鑒定“系高處墜落死亡”。小明死后，受益人要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司的理賠人員到現(xiàn)場勘查后發(fā)現(xiàn)，小明墜落大樓的天臺(tái)、樓層圍欄均有米高，圍欄完好無損，非主動(dòng)攀爬無法墜落大樓，由此推斷出她不是意外身故。公安機(jī)關(guān)未對(duì)此事件立案偵查，可證明小明非他殺身故，再結(jié)合小明死前患有抑郁癥的診斷證明，理賠人員推定出小明為自殺身亡，根據(jù)保險(xiǎn)條款中的免責(zé)條款，返還保單現(xiàn)金價(jià)值，合同終止。案件結(jié)果：終審判決保險(xiǎn)公司賠付50萬元身故保險(xiǎn)金

3、。小諾時(shí)間在上面這個(gè)案例中，雙方的觀點(diǎn)是：　　受益人認(rèn)為小明在保險(xiǎn)期間內(nèi)死亡，且不屬于自殺行為，應(yīng)該獲得賠付?！　”ｋU(xiǎn)公司認(rèn)為小明在死亡前一周被診斷出抑郁癥，通過圍欄高度推斷出，除非主動(dòng)攀爬圍欄，否則無法墜落大樓，推定小明身故屬于自殺行為，拒絕賠付?！　幷摻裹c(diǎn)：小明身故是否屬于自殺行為?！　「鶕?jù)我國《保險(xiǎn)法》規(guī)定：以被保險(xiǎn)人死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，自合同成立或者合同效力恢復(fù)之日起二年內(nèi)，被保險(xiǎn)人自殺的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無民事行為能力人的除外。同時(shí)還規(guī)定：　　首先，由于保險(xiǎn)事故本身的復(fù)雜性，應(yīng)當(dāng)按公平原則分配索賠方與保險(xiǎn)公司的舉證責(zé)任?！　∮捎?/p>

4、保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)人自身的專業(yè)素質(zhì)有限和保險(xiǎn)事故本身的復(fù)雜性，一味要求保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)人提供完備的證明和資料，有悖公平和誠信原則，也不符合《保險(xiǎn)法》優(yōu)先保護(hù)被保險(xiǎn)人的原則?！　≡诒ｋU(xiǎn)合同訴訟案件中，被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)就其對(duì)保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)所依據(jù)的事實(shí)提供證據(jù)加以證明；而保險(xiǎn)人則對(duì)其拒付被保險(xiǎn)人或者受益人保險(xiǎn)金所依據(jù)的事實(shí)提供證據(jù)加以證明。在上述案件中，是保險(xiǎn)公司舉證。但保險(xiǎn)公司由小明身故前一個(gè)星期被診斷患有抑郁癥，而且墻高米，只有通過主動(dòng)攀爬才可實(shí)現(xiàn)高空墜落的情況就推出小明是自殺，在邏輯上是有缺陷的，這只能算是一種推斷，不能夠成為有力的證據(jù)。保險(xiǎn)公司無法給出有力證據(jù)證明小明系自殺身故

5、，應(yīng)該賠付身故保險(xiǎn)金。案件二2015年6月，小紅在校內(nèi)活動(dòng)中，于校門口不慎被校內(nèi)某老師的汽車撞倒，經(jīng)司法鑒定，小紅的傷殘程度為九級(jí)殘疾。由于小紅是在校內(nèi)受傷，公安機(jī)關(guān)認(rèn)定不屬于道路交通事故，因此未出具道路交通事故認(rèn)定書。肇事車投保了機(jī)動(dòng)車交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)第三者險(xiǎn)，其中商業(yè)第三者險(xiǎn)的保額為50萬元。事故發(fā)生后，某老師先行墊付了萬元，校方墊付了1萬元。之后，各方都不愿再賠償。小紅的家長認(rèn)為：某老師違反校園安全規(guī)定，將機(jī)動(dòng)車開入校園，且行駛速度過快，在遇到緊急情況時(shí)采取措施不力，造成小紅受傷，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。另外，小紅是無民事行為能力人，在學(xué)校上學(xué)期間受到人身損害，校方應(yīng)當(dāng)與某老師承

6、擔(dān)連帶責(zé)任。肇事車投保的保險(xiǎn)公司在其承保范圍內(nèi)，應(yīng)該向受害者直接支付保險(xiǎn)賠償款。案件結(jié)果：法院判決保險(xiǎn)公司賠付小紅12萬元，某老師賠付小紅6000元。小諾時(shí)間在上面這個(gè)案例中，各方的觀點(diǎn)是：　　某老師認(rèn)為：由于車輛投保商業(yè)第三者險(xiǎn)50萬元，保險(xiǎn)公司應(yīng)該向小紅賠償。　　校方認(rèn)為：校方與此案無關(guān)，肇事人為某老師，應(yīng)該由某老師賠償?！　”ｋU(xiǎn)公司認(rèn)為：此事故不屬于交通事故，不承擔(dān)賠償責(zé)任。　　爭論焦點(diǎn)：由誰給小紅賠償?！　?duì)于此案，法院的司法解釋為：對(duì)同時(shí)投保機(jī)動(dòng)車交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)第三者險(xiǎn)的機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故造成損害的，先由承保交強(qiáng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司在責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償;不足部分，由承保商業(yè)第

7、三者險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同予以賠償;仍有不足的，依照《道路交通安全法》和《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)規(guī)定由侵權(quán)人予以賠償。而機(jī)動(dòng)車在道路以外的地方通行時(shí)引發(fā)的損害賠償案件，可以參照適用上述解釋的規(guī)定?！　∈紫?，校園的道路屬于機(jī)動(dòng)車道路意外的通行地方，小紅可以向保險(xiǎn)公司提出賠付申請(qǐng)；　　其次，小紅屬于無民事行為能力人，受到某老師的侵害，如果保險(xiǎn)公司賠償出現(xiàn)不足時(shí)，應(yīng)該由某老師承擔(dān)責(zé)任?！　∽詈螅７揭?yàn)槲幢M到管理職責(zé)，如果保險(xiǎn)公司補(bǔ)償不足，也應(yīng)該承擔(dān)補(bǔ)償責(zé)任?？偨Y(jié)購買保險(xiǎn)本身是一種對(duì)未來