綿陽市基本醫(yī)療保險外傷入院登記表

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1、綿陽市基本醫(yī)療保險外傷入院登記表患者姓名　　性別　年齡　聯(lián)系電話　家庭住址或工作單位　社會保障號　　住院號　入院時間　入院診斷　　就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保關(guān)系所在地（區(qū)、縣）　　保險類別外傷發(fā)生的時間、地點、原因　　陳述人：與患者關(guān)系：填表人：患者簽名（手?。簩ο铝惺马椷M(jìn)行確認(rèn)（在“是”或“否”對應(yīng)的括號內(nèi)劃√）一、是否有責(zé)任方是（）否（）四、是否在工作時間發(fā)生外傷是（）否（）二、是否對賠償事宜進(jìn)行協(xié)商是（）否（）五、是否在工作場所發(fā)生外傷是（）否（）三、是否得到相應(yīng)賠償是（）否（）六、是否因工作原因受到傷害是（）否（）現(xiàn)承諾：此表填寫內(nèi)容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿意退

2、還醫(yī)療保險撥付款項以及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。如需詢問或調(diào)查相關(guān)情況或提供證明材料，本人愿意積極配合。（由承諾人抄寫一遍）　　承諾人簽字(手印)：聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：日期：　患者社會保障卡、身份證復(fù)印件粘貼欄　　陳述人、承諾人身份證復(fù)印件粘貼欄備注：1.此表應(yīng)逐一、認(rèn)真填寫，必須實事求是，不得編造、隱瞞；此表由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，原件交就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保存，掃描件或傳真件由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存?zhèn)洳椋?.由就醫(yī)科室提供病歷首頁、相關(guān)檢查報告資料，如有120接診記錄，提供120接診記錄表，同此表一起掃描或傳真至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記；3.陳舊性外傷入院所發(fā)生的醫(yī)療費用需報

3、銷時，須提供首次入院記錄和出院結(jié)算單,無法提供報銷憑據(jù)的，其醫(yī)療費用不納入聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算；4.承諾人必須具有民事行為能力。如陳述人、承諾人非患者本人，須提供其身份證復(fù)印件及聯(lián)系電話，并注明與患者關(guān)系；5.如填寫內(nèi)容超出表格，增加附頁填寫?！　　　　　　　　　　　　　。?－