外傷入院記錄

《外傷入院記錄》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。

1、外傷入院記錄姓名:工作單位:無(wú)性別:男住址：年齡：17聯(lián)系人:民族：漢族入院日期：2010-10-1710:27婚姻:未婚記錄日期:2010-10-1718:00出生地:病史陳述者:患者本人職業(yè):學(xué)生可靠程度:可靠主訴:不慎跌傷伴顏面、胸部疼痛半天?，F(xiàn)病史:緣患者于半天前不慎跌傷致顏面部及胸部多處皮膚挫傷，伴顏面、胸部疼痛，患處少許滲血、滲液，無(wú)氣促，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)咳血絲痰，無(wú)胸前區(qū)悶痛，無(wú)頭暈，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹脹腹瀉，無(wú)排血尿，為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院就診，擬“全身多處皮膚挫傷鼻梁骨骨折？”收入我科治療。病后患者無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)明顯消瘦，胃納、睡眠良好，大小

2、便正常。既往史:既往身體狀況一般，否認(rèn)有“高血壓病”、“糖尿病”等慢性病史；否認(rèn)“肝炎”、“肺結(jié)核”等傳染病病史，無(wú)輸血及血制品史，無(wú)重大外傷史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史欠詳細(xì)。個(gè)人史:出生及長(zhǎng)大于原籍，未到過(guò)疫源性地區(qū)，生活飲食習(xí)慣一般，無(wú)煙、酒等特殊嗜好。否認(rèn)有冶游史。生育史:未婚未育。家族史:家人體健，否認(rèn)家族成員中有類似病患者，否認(rèn)家族中有遺傳性疾病、傳染病及精神病患者。體格檢查T37.0℃P84次/分R20次/分BP120/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，步行入院，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚檢查詳見專科情況。頭顱形態(tài)及大小正常，眉毛

3、無(wú)脫落，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，眼球運(yùn)動(dòng)正常，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等圓等大,直徑約2。5mm,對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。耳廓無(wú)畸形，雙側(cè)外耳道、鼻道及口腔無(wú)異常分泌物。聽力正常。鼻旁竇無(wú)壓痛，口唇無(wú)發(fā)紺，伸舌居中，牙齦無(wú)出血，腫脹，雙側(cè)扁桃腺無(wú)腫大，咽無(wú)充血，構(gòu)音清晰，頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)及語(yǔ)顫對(duì)稱正常，無(wú)增強(qiáng)或減弱，無(wú)胸膜摩擦感，胸骨無(wú)叩痛，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，直徑約2.。

4、0cm，未觸及震顫，心界不大，心律齊，HR84次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。周圍血管征陰性。腹平軟，未見腸型及其蠕動(dòng)波，腹壁淺靜脈未見顯露及曲張，腹肌無(wú)緊張，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，雙側(cè)輸尿管移行區(qū)無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊。雙腎區(qū)無(wú)叩痛、肝區(qū)無(wú)叩痛，腹水征（-）。腸鳴音3~4次/分。肛門，外生殖器無(wú)異常。脊柱，四肢無(wú)畸形，活動(dòng)好，雙下肢無(wú)水腫，生理性反射存在，病理性反射未引。專科情況手背可見一約3×1cm2皮膚挫傷，鼻梁可見一約3×1cm2皮膚挫傷，胸部可見一約2×1cm2皮膚挫傷，伴滲血滲液，無(wú)紅腫，無(wú)活動(dòng)障礙。輔助情況CT檢查

5、提示：右側(cè)鼻骨骨折。初步診斷:1.全身多處皮膚挫傷2.右側(cè)鼻骨骨折住院醫(yī)師:上級(jí)醫(yī)師: