國際脂代謝紊亂治療新進展

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1、國際脂代謝紊亂治療新進展【關(guān)鍵詞】脂代謝紊亂；他汀類藥物；心血管事件doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.18.051大量循證醫(yī)學研究已證實他汀在心血管事件預防中的有效性和重要性。他汀在冠心病一級和二級預防中的作用無可替代。貝特、煙酸類藥物對心血管終點事件的防治尚缺乏有力的循證證據(jù)。缺血性心血管病是威脅人類健康的殺手，而血脂異常是其發(fā)生、發(fā)展的主要原因[1]。大量臨床研究充分肯定了降脂治療在冠心病防治中的益處。他汀類藥物作為目前降低甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平療效最強的藥物，能有效預防心血管

2、事件的發(fā)生，是目前循證醫(yī)學證據(jù)最多的調(diào)脂藥物，在冠心病的基礎治療中具有十分重要的地位。他汀類治療的受益人群涵蓋范圍廣泛，不僅包括確診為缺血性心血管病的人群，還包括女性老年人群、Ⅱ型糖尿病患者以及無血脂異常的高危人群。1他汀類藥物的優(yōu)勢11在心血管病的防治領(lǐng)域，他汀類藥物的重要作用無可置疑，但其并非萬能。與其他藥物相似，他汀也具有不足之處和局限性。正確認識并合理規(guī)避不足之處，對更好發(fā)揮他汀類藥物的優(yōu)勢具有積極作用。近年來，他汀不斷遭遇各種挑戰(zhàn)。這些挑戰(zhàn)既有主觀因素，也有客觀因素；既有他汀本身所固有的缺陷，也有來自其外部環(huán)境原因。與此同時，在心血管病

3、防治受到空前重視的今天，他汀也面臨著許多新機遇。近期美國、歐盟藥品監(jiān)督管理部門先后發(fā)布了有關(guān)他汀類藥品安全性信息。警示他汀類藥品的不良反應和藥物相互作用，并修定了藥品說明書。他汀類藥物（Statins）即3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（3-hydroxy-3-methylglutarylCo-enzymeAReductaseInhibitors，HRI）為一類臨床廣泛使用的口服降脂藥。國內(nèi)上市的他汀類產(chǎn)品包括：辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀。他汀類藥品的優(yōu)勢無法替代，降脂作用也無可替代。在脂代

4、謝異常中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低1.0mmol/L，心血管事件下降20%。LDL-C降低2～311mmol/L將使心血管事件風險降低40%～50%。美國科學家Mills等[2]進行的薈萃分析表明，與安慰劑相比，他汀類藥物可使全因死亡、心血管死亡、致死性心梗、非致死性心梗和卒中風險分別下降10%、20%、18%、26%和14%（均達到統(tǒng)計學顯著性差異）。Mills等[2]發(fā)現(xiàn)強化降脂可進一步降低全因死亡和心血管死亡的風險。他汀類藥物臨床使用中，獲益人群逐漸擴大，對心血管保護作用不存在性別差異[3]。他汀類藥物在降低膽固醇水平的同時，可顯

5、著改善慢性腎?。–KD）患者的預后。在CKD患者一級預防中，他汀類藥物可使心血管復合終點事件、心源性死亡、全因死亡風險分別降低35%、27%、41%；在CKD患者二級預防中，他汀類藥物可使上述風險分別降低34%、40%和46%。安全性被進一步證實一系列回顧性人群分析表明，他汀類藥物并不增加癌癥風險。Hackam等[4]對24萬余例患者進行的薈萃分析表明，即使是在腦血管病患者中，他汀類藥物并不增加腦出血風險。多效性表明，他汀類藥物多效性在經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）圍術(shù)期心臟保護中最明確。Patti等[3]發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)前大劑量他汀藥物治療可使圍術(shù)期

6、心梗風險降低44%，30d心血管不良事件風險降低44%，尤其在老年人、單只病變PCI、穩(wěn)定性心絞痛、未使用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、急性冠脈綜合征（ACS）、C反應蛋白（CRP）水平升高患者中更明顯。最新薈萃分析表明，應用他汀可使心臟性猝死風險降低10%，非突發(fā)心臟死亡風險降低22%。Pai等發(fā)現(xiàn)，他汀可降低靜脈血栓栓塞性事件風險。Fr?hlich等發(fā)現(xiàn)，他汀治療還可顯諸降低心臟移植術(shù)后患者惡性腫瘤的發(fā)生率。2他汀類藥物的不足2.1肌肉11肌肉毒性是他汀類藥物主要副作用，也是臨床實踐中導致患者不耐受和停藥的重要原因。大劑量他汀類藥

7、物治療的患者中10.5%有肌肉癥狀[5]。藥物劑量與肌病發(fā)生直接相關(guān)，同時強化他汀治療導致肌酸激酶（CK）嚴重升高風險顯著增加。尤其是老年人（特別是年齡≥80歲）、患多系統(tǒng)疾?。ㄓ绕涫翘悄虿。⒏位蚰I功能不全等均是發(fā)生他汀相關(guān)性肌病的危險因素。2.2肝臟接受起始和中等劑量他汀治療的患者中，肝酶升高>3倍正常上限者2%～3%。大多發(fā)生于治療后的前3個月，停藥后下降[6]。所以在治療期間，應監(jiān)測氨基轉(zhuǎn)移酶水平，但無須常規(guī)監(jiān)測肝功能。肝毒性的表現(xiàn)包括黃疸、肝腫大、直接膽紅素水平升高、凝血酶原時間延長反映肝臟的損傷情況[7]。2.3腎臟多項研究發(fā)現(xiàn)，他汀

8、類藥物有一定的腎臟保護作用。但也有研究顯示，大劑量他汀治療后患者出現(xiàn)非損傷性一過性蛋白尿風險增加，機制尚未完全闡明。美國食品與藥物管理局