探析東莞市統(tǒng)一社會基本醫(yī)療保險制度的論文

探析東莞市統(tǒng)一社會基本醫(yī)療保險制度的論文

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1、探析東莞市統(tǒng)一社會基本醫(yī)療保險制度的論文摘要:本文針對東莞市統(tǒng)一基本醫(yī)療保險制度存在的問題,提出了今后需要加強醫(yī)藥衛(wèi)生體制四位一體的聯(lián)動協(xié)同改革機制建設(shè),補充了針對外來務(wù)工人員保險需求的條款的建議,以期東莞市統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險制度更完善。關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌四位一體    隨著東莞市社會經(jīng)濟發(fā)展水平和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化程度的提高,財政對社會基本醫(yī)療保險的支持能力明顯提高,東莞市政府決定從2008年7月1日起在全市范圍內(nèi)實施統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險制度。東莞不僅是中國經(jīng)濟發(fā)達地區(qū),也是外來務(wù)工人員比較集中的地區(qū),采取統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度對全國的社

2、會醫(yī)療保險制度建設(shè)具有重要的借鑒意義?! ∫?、東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度概述  東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度覆蓋全市職工、按月領(lǐng)取養(yǎng)老金和失業(yè)金人員、靈活就業(yè)人員,以及城鄉(xiāng)居民,參保范圍基本實現(xiàn)了全覆蓋,統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保險框架體系基本形成。  1、基本醫(yī)療保險基金的籌資標準和分配使用  (1)醫(yī)療保險基金的籌資標準。東莞市基本醫(yī)療保險費用按照多方籌資、財政補貼的原則,以上年度全市職工月平均工資的3%為基本標準,建立覆蓋住院和門診的醫(yī)保統(tǒng)籌基金,其中住院部分為2%,門診為1%。不同的人群按照不同的補貼標準由各級財政進行補貼。其中用人單位辦理參保

3、的,由用人單位承擔住院和門診0.3%的部分,財政補貼0.2%,個人負擔0.5%的部分;靈活就業(yè)人員負擔住院的全部保險費用和門診的0.8%,財政補貼0.2%;居民參加基本醫(yī)療保險財政補貼力度最大,個人僅負擔一半保險費用,另一半由財政補貼負擔。.從財政補貼標準看,財政補貼主要集中在居民補貼部分,就業(yè)人員財政補貼統(tǒng)一為平均工資額度的0.2%?! 。?)醫(yī)?;鸬姆峙涫褂?。醫(yī)?;饘嵭腥薪y(tǒng)籌使用,住院基金用于按照規(guī)定支付參保人員住院及部分特定門診的基本醫(yī)療費用,門診基金用于支付門診基本醫(yī)療費用。參保人從連續(xù)參保并足額繳費后的第3個月起可按規(guī)定享受以上保險

4、待遇?;饘ψ≡汉吞囟ㄩT診的基本費用保險水平較高,最高支付限額為每人4萬元(2009年調(diào)整為10萬元),住院部分按95%核付(2009年按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的為100%),特定門診按60%(按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的按65%)核付。2009年1月1日以后以上比例分別提高15個百分點,同時對具體病種及核付標準也進行了明確,對于符合特定要求的基本門診費用按照60%核付?! |莞市基本醫(yī)療保險實施定點雙向逐級轉(zhuǎn)診制度,由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責具體轉(zhuǎn)診手續(xù),二級和三級定點醫(yī)院支付比例分別降低10%和20%,并且轉(zhuǎn)到非定點醫(yī)療機構(gòu)的保險基金不予支付,到上級醫(yī)院非轉(zhuǎn)診的急診就醫(yī)

5、支付比例降低10%,但在指定門診服務(wù)時間之外的急診按照統(tǒng)籌基金規(guī)定支付。同時規(guī)定中草藥每方劑10元以內(nèi)、單處方3劑以內(nèi)的按基本規(guī)定支付,規(guī)定范圍內(nèi)120元以下的診療項目和醫(yī)用材料也按基本規(guī)定支付?! ?、基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理  東莞市統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險是在原職工基本醫(yī)療保險和居民大病統(tǒng)籌保險模式的基礎(chǔ)上,對門診統(tǒng)籌的全新運作探索,在保險監(jiān)督管理方面其強調(diào)了門診醫(yī)保費用的監(jiān)管革新:一是對異地定居的退休人員,每年一次性撥付門診費用后不再參與東莞市門診統(tǒng)籌;二是對特定門診進行分類管理,將慢性和需要持續(xù)門診治療的疾病劃分為以藥物治療和醫(yī)療技術(shù)診療為主的

6、兩類,由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責治療管理;三是在定點醫(yī)療、逐級轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診制度基礎(chǔ)上,充分尊重醫(yī)務(wù)人員的診療方案,按照總量控制、定額結(jié)算(包干)方式限額結(jié)算門診基本醫(yī)療費用,基本藥品目錄和診療項目是保障參保人員基本醫(yī)療的基礎(chǔ)?! ?、基本醫(yī)療保險的組織實施  基本醫(yī)療保險制度涉及到財政、衛(wèi)生、醫(yī)療和社保等多家政府機構(gòu),東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療體制特別強調(diào)各有關(guān)部門的職能作用及其密切配合、加強協(xié)調(diào)的組織實施機制建設(shè)。社保部門負責醫(yī)保制度的組織實施和配套管理辦法,衛(wèi)生管理部門負責加強醫(yī)療救治機構(gòu),特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)和管理,財政部門負責落實各項經(jīng)費和

7、財政補貼,而各級政府及相關(guān)部門主要做好宣傳發(fā)動工作。同時,為了保證基本醫(yī)療保險制度的實施,東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療體制強調(diào)了6種基金不予支付的情況,即不能出示有效身份證明材料的、超出支付范圍的、涂改與冒用的、因參保者個人要求住院和提出不適合診療要求而發(fā)生的醫(yī)療費用,以及門診急診外自行到指定門診就醫(yī)點以外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的。另外,應參保而未參保或參保后連續(xù)中斷繳費3個月(含3個月)以上的人員,從應參?;蛑袛嗬U費之月起計征醫(yī)保費并按有關(guān)規(guī)定收取滯納金,其醫(yī)保待遇從辦理參保手續(xù)并繳費手續(xù)之月起按新參保人計算,中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費基金不予核付?! 《?、影響東莞市

8、統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度的因素  東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度是建立在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌水平較高和社會經(jīng)濟發(fā)展水平基礎(chǔ)上的,財政補貼和

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