探析東莞市統(tǒng)一社會基本醫(yī)療保險制度的論文

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1、探析東莞市統(tǒng)一社會基本醫(yī)療保險制度的論文摘要：本文針對東莞市統(tǒng)一基本醫(yī)療保險制度存在的問題，提出了今后需要加強醫(yī)藥衛(wèi)生體制四位一體的聯(lián)動協(xié)同改革機制建設，補充了針對外來務工人員保險需求的條款的建議，以期東莞市統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險制度更完善。關鍵詞：醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌四位一體　　　　隨著東莞市社會經(jīng)濟發(fā)展水平和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化程度的提高，財政對社會基本醫(yī)療保險的支持能力明顯提高，東莞市政府決定從2008年7月1日起在全市范圍內實施統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險制度。東莞不僅是中國經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，也是外來務工人員比較集中的地區(qū)，采取統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度對全國的社

2、會醫(yī)療保險制度建設具有重要的借鑒意義?！　∫?、東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度概述　　東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度覆蓋全市職工、按月領取養(yǎng)老金和失業(yè)金人員、靈活就業(yè)人員，以及城鄉(xiāng)居民，參保范圍基本實現(xiàn)了全覆蓋，統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保險框架體系基本形成。　　1、基本醫(yī)療保險基金的籌資標準和分配使用　?。?）醫(yī)療保險基金的籌資標準。東莞市基本醫(yī)療保險費用按照多方籌資、財政補貼的原則，以上年度全市職工月平均工資的3%為基本標準，建立覆蓋住院和門診的醫(yī)保統(tǒng)籌基金，其中住院部分為2%，門診為1%。不同的人群按照不同的補貼標準由各級財政進行補貼。其中用人單位辦理參保

3、的，由用人單位承擔住院和門診0.3%的部分，財政補貼0.2%，個人負擔0.5%的部分；靈活就業(yè)人員負擔住院的全部保險費用和門診的0.8%，財政補貼0.2%；居民參加基本醫(yī)療保險財政補貼力度最大，個人僅負擔一半保險費用，另一半由財政補貼負擔。.從財政補貼標準看，財政補貼主要集中在居民補貼部分，就業(yè)人員財政補貼統(tǒng)一為平均工資額度的0.2%?！　。?）醫(yī)?；鸬姆峙涫褂?。醫(yī)?；饘嵭腥薪y(tǒng)籌使用，住院基金用于按照規(guī)定支付參保人員住院及部分特定門診的基本醫(yī)療費用，門診基金用于支付門診基本醫(yī)療費用。參保人從連續(xù)參保并足額繳費后的第3個月起可按規(guī)定享受以上保險

4、待遇?；饘ψ≡汉吞囟ㄩT診的基本費用保險水平較高，最高支付限額為每人4萬元（2009年調整為10萬元），住院部分按95%核付（2009年按月領取養(yǎng)老金的為100%），特定門診按60%（按月領取養(yǎng)老金的按65%）核付。2009年1月1日以后以上比例分別提高15個百分點，同時對具體病種及核付標準也進行了明確，對于符合特定要求的基本門診費用按照60%核付?！　|莞市基本醫(yī)療保險實施定點雙向逐級轉診制度，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責具體轉診手續(xù)，二級和三級定點醫(yī)院支付比例分別降低10%和20%，并且轉到非定點醫(yī)療機構的保險基金不予支付，到上級醫(yī)院非轉診的急診就醫(yī)

5、支付比例降低10%，但在指定門診服務時間之外的急診按照統(tǒng)籌基金規(guī)定支付。同時規(guī)定中草藥每方劑10元以內、單處方3劑以內的按基本規(guī)定支付，規(guī)定范圍內120元以下的診療項目和醫(yī)用材料也按基本規(guī)定支付。　　2、基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理　　東莞市統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險是在原職工基本醫(yī)療保險和居民大病統(tǒng)籌保險模式的基礎上，對門診統(tǒng)籌的全新運作探索，在保險監(jiān)督管理方面其強調了門診醫(yī)保費用的監(jiān)管革新：一是對異地定居的退休人員，每年一次性撥付門診費用后不再參與東莞市門診統(tǒng)籌；二是對特定門診進行分類管理，將慢性和需要持續(xù)門診治療的疾病劃分為以藥物治療和醫(yī)療技術診療為主的

6、兩類，由社區(qū)衛(wèi)生服務機構負責治療管理；三是在定點醫(yī)療、逐級轉診和雙向轉診制度基礎上，充分尊重醫(yī)務人員的診療方案，按照總量控制、定額結算（包干）方式限額結算門診基本醫(yī)療費用，基本藥品目錄和診療項目是保障參保人員基本醫(yī)療的基礎?！　?、基本醫(yī)療保險的組織實施　　基本醫(yī)療保險制度涉及到財政、衛(wèi)生、醫(yī)療和社保等多家政府機構，東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療體制特別強調各有關部門的職能作用及其密切配合、加強協(xié)調的組織實施機制建設。社保部門負責醫(yī)保制度的組織實施和配套管理辦法，衛(wèi)生管理部門負責加強醫(yī)療救治機構，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務機構的建設和管理，財政部門負責落實各項經(jīng)費和

7、財政補貼，而各級政府及相關部門主要做好宣傳發(fā)動工作。同時，為了保證基本醫(yī)療保險制度的實施，東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療體制強調了6種基金不予支付的情況，即不能出示有效身份證明材料的、超出支付范圍的、涂改與冒用的、因參保者個人要求住院和提出不適合診療要求而發(fā)生的醫(yī)療費用，以及門診急診外自行到指定門診就醫(yī)點以外的醫(yī)療機構就醫(yī)的。另外，應參保而未參?；騾⒈：筮B續(xù)中斷繳費3個月（含3個月）以上的人員，從應參?；蛑袛嗬U費之月起計征醫(yī)保費并按有關規(guī)定收取滯納金，其醫(yī)保待遇從辦理參保手續(xù)并繳費手續(xù)之月起按新參保人計算，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費基金不予核付?！　《?、影響東莞市

8、統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度的因素　　東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度是建立在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌水平較高和社會經(jīng)濟發(fā)展水平基礎上的，財政補貼和