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《右胸腔積液 內(nèi)科病歷》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、溫州市中心醫(yī)院住院病歷姓???名：周力峰?出生日期：1981-02-24職???????業(yè)：廚師婚???況：已婚入院時間：2014年？月？日記錄時間：2014年10月8日性???別：男年???齡：33歲出生地：浙江溫州民???族：漢族聯(lián)系地址：浙江省溫州市麻行小區(qū)6幢90層小區(qū)病史陳述者：本人主??訴：胸悶氣促一周，步行后加重?，F(xiàn)病史：患者于（？時）淋雨后開始出現(xiàn)胸悶，晨起明顯，無夜間加重，平臥后，胸悶加重，運動之后胸悶加重，輕度盜汗，無咳嗽咳痰，無畏寒、發(fā)熱，無胸痛及心悸，無顏面部浮腫，無夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作。病后曾
2、在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“上呼吸道感染”，予藥物（具體不詳）治療5天后，無顯著改善?，F(xiàn)為求進一步診治，今來我院，門診擬“結(jié)核性胸腔積液”收住我科。自發(fā)病來，神志清，精神狀態(tài)好，睡眠好，納可，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。既往史：一般健康情況：一般。傳染病史：否認(rèn)結(jié)核病史、否認(rèn)肝炎。疾病史：否認(rèn)高血壓史、心臟病史、糖尿病史、腦血管病史、腎病史、肝病史。預(yù)防接種史：不詳，最后一次接種日期：不詳。手術(shù)史：否認(rèn)。外傷史：否認(rèn)。中毒史：否認(rèn)。輸血史：否認(rèn)。過敏史：否認(rèn)。致敏原：否認(rèn)食物、藥物過敏史。服用成癮藥物：否認(rèn)。個人史：
3、出生地：浙江溫州，成長經(jīng)歷地：浙江溫州，居住較長時間地：匈牙利，時間：5年，否認(rèn)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，否認(rèn)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，職業(yè)：廚師，否認(rèn)化學(xué)物質(zhì)、粉塵、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸毒史，否認(rèn)冶游史。吸煙史：有吸煙史10+年，約15支/天。否認(rèn)飲酒史。家庭關(guān)系：和睦?；橛罚阂鸦椋渑冀≡?，未育。家族史：父母健在，家中無兄弟姐妹。否認(rèn)與患者類似病史、傳染病史。否認(rèn)高血壓、血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、先天發(fā)育異常、精神病等。??體格檢查一般狀況：意識清楚脈搏未查呼吸未查血壓未查體溫未查體位自
4、主病容無體重未查身高未查查體合作皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，無水腫。淺表淋巴結(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)、頸部、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝、腘窩等部位淺表淋巴結(jié)未及腫大 頭顱及器官：外形無畸形聽力粗測未查結(jié)膜無充血水腫鞏膜無黃染瞳孔未查鼻通氣流涕副鼻竇未查乳突未查口腔粘膜無充血、糜爛、潰瘍扁桃體未查頸部：頸軟氣管居中甲狀腺未查頸靜脈無怒張胸部：外形正常肋間隙未查乳房未查肺臟：視診：呼吸運動兩側(cè)大致對稱叩診：右側(cè)濁音聽診：右肺呼吸音減低觸診：兩肺呼吸活動大致對稱，右肺觸覺語顫減弱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)音心臟：心率未查心律未查心音正
5、常雜音正常血管：周圍血管征未查腹部：外形未查蠕動波未查腹壁緊張度未查壓痛未查反跳痛未查包塊未查 肝臟未查膽囊未查脾臟未查腎區(qū)未查腸鳴音未查移動性濁音 未查外生殖器：未查肛門、直腸：未查四肢、脊柱：脊柱 未查 四肢 無畸形 關(guān)節(jié) 無紅腫疼痛 下肢未查 神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力?、ゼ墶〖埩Α∥床椤‰p側(cè)膝腱反射 未查 雙側(cè)Ｂａｂｉｎｓｋｉ征 未查 其他 無殊 補充及專科情況一般情況：發(fā)紺無，鼻翼扇動無，端坐呼吸無，氣管居中，淺表靜脈無怒張，肝頸靜脈反流征陰性，皮疹結(jié)節(jié)無，皮下氣腫無，浮腫無，皮下瘀點、瘀斑無，杵狀指（趾）無；胸
6、部：胸廓無殊，胸壁淺表靜脈未查，脊柱未查，呼吸動度對稱，胸壁壓痛未查，肋間隙未查；肺部視診：腹式呼吸為主，呼吸頻率未查，節(jié)律未查，呼吸運動對稱，呼吸困難吸氣性；觸診：語顫右側(cè)減弱，胸膜摩擦感無，皮下捻發(fā)感無；叩診：濁音肺下界（肋間）鎖骨中線腋中線右未查未查左未查未查肺下界移動度范圍：左未查cm右未查cm聽診：呼吸音右側(cè)減弱，兩肺未聞及干濕羅音，語音傳導(dǎo)較對稱，胸膜摩擦音無；其他：無殊。輔助檢查：（2014-9-30本院）胸片：右側(cè)大量胸腔積液。胸腔積液/血清蛋白比例>0.5,胸腔積液/血清LDH>0.6。胸水檢查淋巴細(xì)胞
7、為主，ADA及-干擾素增高。初步診斷1、右側(cè)大量胸腔積液性質(zhì)待查：結(jié)核性？
