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1、溫州市中心醫(yī)院住院病歷姓???名：周力峰?出生日期：1981-02-24職???????業(yè)：廚師婚???況：已婚入院時(shí)間：2014年？月？日記錄時(shí)間：2014年10月8日性???別：男年???齡：33歲出生地：浙江溫州民???族：漢族聯(lián)系地址：浙江省溫州市麻行小區(qū)6幢90層小區(qū)病史陳述者：本人主??訴：胸悶氣促一周，步行后加重?，F(xiàn)病史：患者于（？時(shí)）淋雨后開(kāi)始出現(xiàn)胸悶，晨起明顯，無(wú)夜間加重，平臥后，胸悶加重，運(yùn)動(dòng)之后胸悶加重，輕度盜汗，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸痛及心悸，無(wú)顏面部浮腫，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作。病后曾
2、在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“上呼吸道感染”，予藥物（具體不詳）治療5天后，無(wú)顯著改善?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，今來(lái)我院，門(mén)診擬“結(jié)核性胸腔積液”收住我科。自發(fā)病來(lái)，神志清，精神狀態(tài)好，睡眠好，納可，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。既往史：一般健康情況：一般。傳染病史：否認(rèn)結(jié)核病史、否認(rèn)肝炎。疾病史：否認(rèn)高血壓史、心臟病史、糖尿病史、腦血管病史、腎病史、肝病史。預(yù)防接種史：不詳，最后一次接種日期：不詳。手術(shù)史：否認(rèn)。外傷史：否認(rèn)。中毒史：否認(rèn)。輸血史：否認(rèn)。過(guò)敏史：否認(rèn)。致敏原：否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。服用成癮藥物：否認(rèn)。個(gè)人史：
3、出生地：浙江溫州，成長(zhǎng)經(jīng)歷地：浙江溫州，居住較長(zhǎng)時(shí)間地：匈牙利，時(shí)間：5年，否認(rèn)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，否認(rèn)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，職業(yè)：廚師，否認(rèn)化學(xué)物質(zhì)、粉塵、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸毒史，否認(rèn)冶游史。吸煙史：有吸煙史10+年，約15支/天。否認(rèn)飲酒史。家庭關(guān)系：和睦?；橛罚阂鸦?，配偶健在，未育。家族史：父母健在，家中無(wú)兄弟姐妹。否認(rèn)與患者類(lèi)似病史、傳染病史。否認(rèn)高血壓、血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、先天發(fā)育異常、精神病等。??體格檢查一般狀況：意識(shí)清楚脈搏未查呼吸未查血壓未查體溫未查體位自
4、主病容無(wú)體重未查身高未查查體合作皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)水腫。淺表淋巴結(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)、頸部、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝、腘窩等部位淺表淋巴結(jié)未及腫大 頭顱及器官：外形無(wú)畸形聽(tīng)力粗測(cè)未查結(jié)膜無(wú)充血水腫鞏膜無(wú)黃染瞳孔未查鼻通氣流涕副鼻竇未查乳突未查口腔粘膜無(wú)充血、糜爛、潰瘍扁桃體未查頸部：頸軟氣管居中甲狀腺未查頸靜脈無(wú)怒張胸部：外形正常肋間隙未查乳房未查肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)大致對(duì)稱叩診：右側(cè)濁音聽(tīng)診：右肺呼吸音減低觸診：兩肺呼吸活動(dòng)大致對(duì)稱，右肺觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，無(wú)胸膜摩擦感，無(wú)皮下捻發(fā)音心臟：心率未查心律未查心音正
5、常雜音正常血管：周?chē)苷魑床楦共浚和庑挝床槿鋭?dòng)波未查腹壁緊張度未查壓痛未查反跳痛未查包塊未查 肝臟未查膽囊未查脾臟未查腎區(qū)未查腸鳴音未查移動(dòng)性濁音 未查外生殖器：未查肛門(mén)、直腸：未查四肢、脊柱：脊柱 未查 四肢 無(wú)畸形 關(guān)節(jié) 無(wú)紅腫疼痛 下肢未查 神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力?、ゼ?jí) 肌張力 未查 雙側(cè)膝腱反射 未查 雙側(cè)Ｂａｂｉｎｓｋｉ征 未查 其他 無(wú)殊 補(bǔ)充及?？魄闆r一般情況：發(fā)紺無(wú)，鼻翼扇動(dòng)無(wú)，端坐呼吸無(wú)，氣管居中，淺表靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈反流征陰性，皮疹結(jié)節(jié)無(wú)，皮下氣腫無(wú)，浮腫無(wú)，皮下瘀點(diǎn)、瘀斑無(wú)，杵狀指（趾）無(wú)；胸
6、部：胸廓無(wú)殊，胸壁淺表靜脈未查，脊柱未查，呼吸動(dòng)度對(duì)稱，胸壁壓痛未查，肋間隙未查；肺部視診：腹式呼吸為主，呼吸頻率未查，節(jié)律未查，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸困難吸氣性；觸診：語(yǔ)顫右側(cè)減弱，胸膜摩擦感無(wú)，皮下捻發(fā)感無(wú)；叩診：濁音肺下界（肋間）鎖骨中線腋中線右未查未查左未查未查肺下界移動(dòng)度范圍：左未查cm右未查cm聽(tīng)診：呼吸音右側(cè)減弱，兩肺未聞及干濕羅音，語(yǔ)音傳導(dǎo)較對(duì)稱，胸膜摩擦音無(wú)；其他：無(wú)殊。輔助檢查：（2014-9-30本院）胸片：右側(cè)大量胸腔積液。胸腔積液/血清蛋白比例>0.5,胸腔積液/血清LDH>0.6。胸水檢查淋巴細(xì)胞
7、為主，ADA及-干擾素增高。初步診斷1、右側(cè)大量胸腔積液性質(zhì)待查：結(jié)核性？
