內(nèi)分泌科常見疾病診療指南——甲狀腺功能減退癥

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1、甲狀腺功能減退癥一、概述甲狀腺功能減退癥是由于甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足或缺少，所致的以甲狀腺功能減退為主要特征的疾病。本病臨床上并不少見，各年齡均可發(fā)病，以中老年婦女多見，男女患病之比為1：5，發(fā)病始于胎兒及新生兒期，表現(xiàn)為生長和發(fā)育遲緩、智力障礙，稱為呆小癥。成人發(fā)病表現(xiàn)為全身性代謝減低，細(xì)胞間粘多糖沉積，稱為粘液性水腫。按其病因分為原發(fā)性甲減，繼發(fā)性甲減及周圍性甲減三類。臨床上以原發(fā)性甲減常見，約占甲減的96%，其中絕大多數(shù)系由自身免疫性甲狀腺炎、甲狀腺放射性碘治療或甲狀腺手術(shù)所致。二、臨床表現(xiàn)甲減的起病一般較

2、隱匿，病程發(fā)展緩慢，可長達(dá)十余年之久，方始出現(xiàn)明顯粘液性水腫的癥狀。1、低基礎(chǔ)代謝癥狀群：疲乏，行動(dòng)遲緩，嗜睡，記憶力減退。異常怕冷、無汗。2、皮膚：其特征表現(xiàn)為面部、脛前、手、足的非凹陷性水腫。皮膚呈特殊的蠟黃色，且粗糙少光澤，干而厚、冷、多鱗屑和角化。面部呆板，淡漠，面頰及眼瞼虛腫，眼瞼常下垂，眼裂變小。頭發(fā)干、粗、易脆、生長緩慢或停止。指(趾)甲生長緩慢、增厚、易脆。鼻、唇增厚，舌大而發(fā)音不清，言語緩慢而音調(diào)低。3、神經(jīng)精神系統(tǒng)：疲乏無力、無雄心壯志、缺乏活力、焦慮、抑郁、思維欠活躍、反應(yīng)遲鈍、語速減慢、記憶力下降。嚴(yán)

3、重者可有精神失常，呈木僵、癡呆，昏睡狀。腱反射變化具有特征性，反射的收縮期敏捷，而松馳期延緩，跟腱反射減退，大于360ms有利于診斷。膝反射多正常。4、心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過緩，心輸出量減少，血壓低，心音低鈍，心臟擴(kuò)大，可并發(fā)冠心病，但一般不發(fā)生心絞痛與心衰，有時(shí)可伴有心包積液和胸腔積液。重癥者發(fā)生粘液性水腫性心肌病。心電圖變化包括竇性心動(dòng)過緩，P-R間期延長，P波和QRS波群低平，T波低平或倒置，偶見房室傳導(dǎo)阻滯。超聲心動(dòng)圖提示房室間隔不對(duì)稱性肥厚和左室流出道梗阻的發(fā)生率高。5、消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、便秘。重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗

4、阻。食欲通常減退，但大多數(shù)病人體重增加，體重增加是由于組織中水潴留所致。6、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌肉軟弱無力、疼痛、也可有暫時(shí)性強(qiáng)直、痙攣，氣溫低時(shí)更明顯。甲狀腺激素對(duì)骨的正常生長和成熟有重要作用，生命早期缺乏甲狀腺激素導(dǎo)致線形生長受阻，表現(xiàn)為侏儒癥，且相對(duì)于軀干而言四肢不成比例的縮短。7、內(nèi)分泌系統(tǒng)：青少年甲減導(dǎo)致青春期發(fā)育延遲，原發(fā)性甲減可導(dǎo)致性早熟和溢乳。伴嚴(yán)重甲減的成年女性可伴有性欲減退、月經(jīng)過多和月經(jīng)紊亂。懷孕機(jī)會(huì)減少，易致流產(chǎn)。男性甲減患者出現(xiàn)性欲低下、陽痿和精子減少。8、粘液性水腫昏迷：也可稱為甲減危象，是各種原因?qū)е碌?/p>

5、嚴(yán)重甲減合并多系統(tǒng)并發(fā)癥的危重階段，雖不常見，但其危險(xiǎn)性是公認(rèn)的，如未能及時(shí)診斷治療，病死率可達(dá)50%以上。此種情況常發(fā)生在病程長、且未經(jīng)適當(dāng)治療的重型甲減患者，可因寒冷、感染、手術(shù)、麻醉劑或鎮(zhèn)靜藥使用不當(dāng)而引起?；颊弑憩F(xiàn)為昏迷，或先嗜睡，短時(shí)間內(nèi)逐漸發(fā)展為昏迷。前驅(qū)癥狀主要有對(duì)寒冷不能耐受及疲乏，通常發(fā)病前數(shù)月已感疲乏及嗜睡。低體溫為粘液性水腫昏迷的標(biāo)志和特點(diǎn)，體溫不升(35℃以下)，部分患者體溫低至27℃以下。這樣低的體溫常提示已達(dá)疾病末期，難以恢復(fù)。患者呼吸淺慢，心動(dòng)過緩，血壓降低，四肢肌肉松弛，反射消失。有些患者有精

6、神障礙，如幻覺、妄想及定向障礙等。腸道癥狀除常見的便秘、腹脹外，可發(fā)生麻痹性腸梗阻及腹水。病情嚴(yán)重的患者發(fā)生休克及心腎功能衰竭，如診斷、搶救不及時(shí)，常危及生命。9、呆小?。河诔錾鷷r(shí)無特異表現(xiàn)，出生后數(shù)周內(nèi)即出現(xiàn)癥狀。皮膚蒼白、增厚、多折皺；口唇厚，舌大常外伸，口常張開多流涎；鼻梁扁塌，兩眼距增寬；四肢粗短，手常呈鏟形，臍疝多見。10、實(shí)驗(yàn)室檢查：血清FT3、FT4降低，而TSH顯著升高；其中血清sTSH和uTSH測定是診斷甲減的最主要指標(biāo)。其它檢驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)：甘油三酯與膽固醇升高；肌酸激酶、乳酸脫氫酶升高；葡萄糖耐量曲線低平。三

7、、診斷依據(jù)1、有地方性甲狀腺腫、自身免疫性疾病、甲狀腺手術(shù)、放射性碘治療甲亢癥，以及用抗甲狀腺藥物治療史、甲狀腺炎或下丘腦－垂體疾病史等。2、典型的臨床表現(xiàn)、體征：無力、嗜睡、畏寒、少汗、反應(yīng)遲鈍、精神不振、記憶力減退，腹脹、便秘、發(fā)音低沉、體重增加，經(jīng)血量多。皮膚干燥、枯黃、粗厚、發(fā)涼，非凹陷性粘液性水腫、毛發(fā)干枯、稀少、易脫落，手掌姜黃粗糙，體溫低、脈率慢、脈壓差小，跟腱反射遲鈍。3、血清FT4、FT3水平低于正常下限。4、血清TSH值顯著升高，為診斷甲減的一線指標(biāo)。對(duì)臨界性TSH值要注意復(fù)查。5、血清甲狀腺過氧化物酶抗

8、體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)強(qiáng)陽性提示為自身免疫性甲狀腺疾病，如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(又稱橋本病)和原發(fā)性萎縮性甲狀腺炎。四、治療原則與方法通常都需要終身服用甲狀腺激素替代治療。1、甲狀腺制劑終身替代治療：臨床上常用有兩種制劑。一為甲狀腺片，其所含甲狀腺激素來源于動(dòng)物甲