經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作規(guī)范 microsoft word 文檔

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1、經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、適應(yīng)證1、有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭）。2、急性藥物或毒物中毒需要急診進(jìn)行血液凈化治療的患者。3、有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重。4、內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者。5、內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過渡。6、腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時(shí)血液透析。7、其它原因需臨時(shí)血液凈化治療。二、相對(duì)禁忌癥：有明顯充血性心力衰竭、不能平臥、呼吸困難、各種原因所致頭頸部不能充分后仰者、頸部較大腫瘤者。三、優(yōu)點(diǎn)1）頸部易于保護(hù)，不易感染，使用時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。2）頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血。3）血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機(jī)會(huì)少。四

2、、缺點(diǎn)1穿刺時(shí)對(duì)體位要求較高。2不夠美觀、影響頭部活動(dòng)。3穿刺部位前路：胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈，胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）。觸及頸總動(dòng)脈，旁開0.5～1.0cm。中路：胸鎖乳突肌三角（以胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區(qū)）的頂端作為穿刺點(diǎn)，約距鎖骨上緣3～5cm。頸總動(dòng)脈前外側(cè)。后路：胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)（鎖骨上緣3～5cm）。五、操作方法1、器材準(zhǔn)備，20～40mg/dl肝素生理鹽水、雙腔留置導(dǎo)管全套、局麻藥、注射器、消毒用物、無菌手套。2、體位：以右頸內(nèi)靜脈穿刺為例，患者去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，

3、肩背部墊一薄枕，取頭低位10°～15°。3、穿刺點(diǎn)選擇選擇中路法進(jìn)針部位。4、常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用0.5～1%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻。5、用含一定量生理鹽水注射器連接穿刺針，穿刺針與皮膚冠狀面呈30°～45°，針尖指向同側(cè)乳頭，進(jìn)針過程中邊進(jìn)邊回抽。有突破感后如見暗紅色回血，說明針尖已進(jìn)入靜脈內(nèi)。6、進(jìn)針深度一般1.5～3cm，肥胖者2～4cm，置管長(zhǎng)度男性13～15cm，女性12～14cm，小兒5～8cm。7、保持穿刺針固定，由導(dǎo)絲口送入導(dǎo)絲。8、導(dǎo)絲進(jìn)入15～20cm后拔出穿刺針，將導(dǎo)絲留在血管內(nèi)。9、沿導(dǎo)絲將擴(kuò)皮器送入皮下擴(kuò)皮，如皮膚或

4、皮下組織較緊，可以用小尖刀或注射器針頭斜面?zhèn)惹行】凇?0、拔出擴(kuò)皮器，將已預(yù)沖肝素生理鹽水的導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管進(jìn)入后即拔出導(dǎo)絲，關(guān)閉靜脈夾。11、分別回抽導(dǎo)管動(dòng)靜脈兩端觀察回血是否順暢，再于兩端分別注入肝素生理鹽水3～5ml，沖凈殘血，肝素帽封管。12、用皮針與縫線將導(dǎo)管頸部的硅膠翼與皮膚縫合，固定導(dǎo)管，再以敷料覆蓋包扎。13、建議置管后行胸部X攝片，了解導(dǎo)管位置。六．注意事項(xiàng)1、頸內(nèi)靜脈穿刺較股靜脈穿刺并發(fā)癥相對(duì)要多，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬充分說明并簽知情同意書。2、如患者曾行同側(cè)靜脈插管，可能會(huì)存在頸內(nèi)靜脈狹窄或移位，可行血管超聲定位。3、頸內(nèi)靜

5、脈穿刺對(duì)體位要求較高，正確的體位是穿刺成功的前提；但心衰較重難以平臥的患者建議做股靜脈置管。4、穿刺針穿入血管后如見暗紅色血液，說明進(jìn)入靜脈的可能大，如推注壓力小，則靜脈的可能性更大；但心衰患者靜脈壓較高，而低氧血癥患者動(dòng)脈血顏色較暗需要注意鑒別。5、當(dāng)需要穿刺左側(cè)頸內(nèi)靜脈時(shí)，因該側(cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合成左頭臂靜脈后形成一定角度，注意擴(kuò)皮器進(jìn)入不要太深，以免損傷血管。6、避免同一部位反復(fù)穿刺，可變換不同部位，以減少組織和血管的損傷。7、如穿刺針誤入動(dòng)脈或難以確定是否靜脈，則應(yīng)拔出穿刺針充分壓迫，一般穿入動(dòng)脈需壓迫20分鐘左右，確認(rèn)無出血后再繼續(xù)穿刺，但

6、建議改換其它部位。七、并發(fā)癥及處理1、穿刺部位出血或血腫，局部壓迫即可。2、誤穿動(dòng)脈：立即拔出穿刺針，指壓20分鐘，否則易發(fā)生血腫。3、氣胸及血?dú)庑兀狠^鎖骨下靜脈穿刺少見，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺患者。預(yù)防及處理：穿刺時(shí)盡量避免刺破胸膜，一旦出現(xiàn)該并發(fā)癥應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，對(duì)嚴(yán)重病例應(yīng)行胸腔引流。4、空氣栓塞：少見，但可致命。處理：①左側(cè)頭低位。②經(jīng)皮行右心房或右心室穿刺抽氣。③呼吸循環(huán)支持，高濃度吸氧。5、感染表現(xiàn)：①出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱，尤其是透析過程中。②局部壓痛和炎癥反應(yīng)。③白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診。處理：嚴(yán)格無菌操作；確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管

7、，并作細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素治療。6、心律失常預(yù)防：對(duì)于有嚴(yán)重心臟疾病的患者，應(yīng)避免頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管；操作可在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。7、窒息臨床表現(xiàn)：皮下血腫進(jìn)行性或急驟增大，短時(shí)間內(nèi)壓迫氣管，造成窒息甚至死亡。處理：對(duì)持續(xù)性增大的血腫切開皮膚減壓并壓迫或縫合出血點(diǎn)，如患者已出現(xiàn)嚴(yán)重的窒息癥狀，應(yīng)及時(shí)做氣管插管，必要時(shí)立即行氣管切開。避免當(dāng)日透析，如確實(shí)需要，應(yīng)采用無肝素透析。8、導(dǎo)絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi)處理：請(qǐng)血管介入科或血管外科協(xié)助解決。