首 都 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 1

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1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬首次病程記錄北京朝陽醫(yī)院姓名高士鈞(第1頁)病案號7477992013年01月06日16:40時患者姓名高士鈞性別男年齡67歲因“胸悶、發(fā)熱、活動后氣短1月余，胸痛半月，加重2天”于2013年01月06日16:00收入院。本病例特點：1.患者老年男性，病史1月余?；颊吣赣H曾患肺結(jié)核。2.胸悶、發(fā)熱1月余，胸痛半月，加重2天。3.查體：雙肺呼吸音粗，可聞及少量細小濕啰音。入院初步診斷：肺部陰影原因待查診斷依據(jù)：1.患者老年男性，病史1月余。2.患者主要表現(xiàn)為1月余來胸悶、發(fā)熱，為低熱，未測

2、體溫，伴畏寒，無寒戰(zhàn)，偶有流涕、打噴嚏，偶有四肢肌肉痛、頭痛，活動后氣短明顯，上6樓需間歇4次，未用退熱藥物，自行口服丹參滴丸、六黃神地丸后胸悶可略見好轉(zhuǎn)，未進一步診治，半月前開始出現(xiàn)雙側(cè)胸痛，雙側(cè)肋緣明顯，為牽扯痛，仍口服丹參滴丸、六黃神地丸等藥物治療，略見緩解。2天前，體溫較前升高，但未測體溫，伴周身不適，乏力明顯，無盜汗，遂就診于我院急診，給予患者阿莫西林舒巴坦3gbid，沐舒坦60mgqd，喘定0.25bid，應(yīng)用1天，略見好轉(zhuǎn)，求進一步診治收入院。發(fā)病以來飲食差，體重減輕10余斤。3.查體：神

3、清，精神差，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及少量細小濕啰音。4.胸部CT（我院，2013-01-05）：雙肺多發(fā)實變影，多發(fā)空洞影，部分斑片狀影，密度不均，邊界不清，部分實變可見支氣管充氣征?？梢姴糠种夤軘U張?？v膈窗可見鈣化影。血常規(guī)：WBC7.20×109/L，NE92.8%，LY3.9%，RBC4.07×1012/L，HGB107g/L，PLT257×109/L。血氣分析：PH7.505，PCO225.9mmHg，PO285.3mmHg，SO297.9%。BNP:879.80pg/ml。生化示：白蛋

4、白：22.7g/L,LDH:321u/L,HBDH:280u/L，ALP：150u/L,GGT:108u/L，AST：54u/L。腎功能：尿素氮：8.66mmol/L。電解質(zhì)：血鈉：127.4mmol/L，氯：4.4mmol/L?？崭寡牵?.95mmol/L。鑒別診斷：（不少于3種，按診斷依據(jù)四項順序）1．肺結(jié)核：患者老年人，消瘦，雙肺多發(fā)實變影，多發(fā)空洞影，部分斑片狀影，密度不均，邊界不清，部分實變可見支氣管充氣征。應(yīng)與結(jié)核鑒別。本病病程較長，活動期常有午后發(fā)熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸

5、等全身中毒癥狀，胸片常見有結(jié)核病灶，病變多位于肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散，痰中可找到結(jié)核分枝桿菌，一般抗菌治療無效。此患者有1月余低熱史，有結(jié)核患者接觸史，有乏力、消瘦，胸部影像學(xué)改變部分符合結(jié)核改變，目前高度懷疑本病。2、侵襲性肺曲霉菌病：多發(fā)于免疫抑制患者，表現(xiàn)為咳嗽、咯血、喘息，影像學(xué)示胸膜下結(jié)節(jié)團片影，可見暈輪征、新月征，痰中找到曲霉菌可確診。此患者無免疫抑制相關(guān)危險因素，無糖尿病，無真菌感染高危因素，但肺部影像學(xué)多種形態(tài)改變，多發(fā)空洞影，不除外本病。3.肺癌：多

6、無急性感染中毒癥狀，有時痰中帶血絲，血白細胞計數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞可確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時出現(xiàn)肺不張，經(jīng)抗生素治療后肺部炎癥不易消散，或暫時消散后于同一部位再次出現(xiàn)肺炎。本患者目前考慮本病可能性不大。診療計劃（根據(jù)本次疾病的特點而做出）1、完善相關(guān)檢查。2、繼續(xù)給予阿莫西林舒巴坦3gbid抗感染，沐舒坦化痰及喘定等對癥治療。3、請上級醫(yī)師查房指導(dǎo)治療。劉顏崗2013-01-07鄺土光主治醫(yī)師查房記錄患者仍有胸悶、活動后氣短、高

7、熱、胸痛，無明顯咳嗽、咳痰，查體：神清，精神差，舌苔白，可見白色黏狀物附著，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及少量細小濕啰音。心律不齊，無明顯雜音。腹部查體無明顯異常，雙下肢無水腫。鄺土光主治醫(yī)師分析病情：患者老年人，有胸悶、活動后氣短、高熱，查體有少量細小濕啰音，胸部CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)（多葉、多段）實變影，多發(fā)空洞影，部分斑片狀影，密度不均，可見暈輪征、新月征，患者雖否認糖尿病病史，但空腹血糖升高，不除外存在糖尿病，近1月余飲食及營養(yǎng)差，消瘦，白蛋白低，首先考慮真菌（曲霉菌）感染可能性大，但患者無激素應(yīng)用

8、等免疫抑制史，無長期應(yīng)用抗生素史，無霉菌等真菌接觸史，不支持真菌感染，不除外合并其他細菌感染，另外因患者老年人，消瘦，飲食及營養(yǎng)差，有結(jié)核患者接觸史，肺部影像可見密度不均斑片影，肺結(jié)核不除外，進一步查結(jié)核病原學(xué)檢查。另外還需除外腫瘤可能，查痰細胞學(xué)檢查和腫瘤標記物檢查。治療上因患者肺部感染重，高度懷疑真菌感染，但無病原學(xué)證據(jù)，給予伏立康唑200mgq12h試驗性抗真菌治療。觀察療效。不除外合并其他細菌感染，既往無基礎(chǔ)疾病，給予羅氏芬（頭孢曲