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1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬首次病程記錄北京朝陽(yáng)醫(yī)院姓名高士鈞(第1頁(yè))病案號(hào)7477992013年01月06日16:40時(shí)患者姓名高士鈞性別男年齡67歲因“胸悶、發(fā)熱、活動(dòng)后氣短1月余,胸痛半月,加重2天”于2013年01月06日16:00收入院。本病例特點(diǎn):1.患者老年男性,病史1月余?;颊吣赣H曾患肺結(jié)核。2.胸悶、發(fā)熱1月余,胸痛半月,加重2天。3.查體:雙肺呼吸音粗,可聞及少量細(xì)小濕啰音。入院初步診斷:肺部陰影原因待查診斷依據(jù):1.患者老年男性,病史1月余。2.患者主要表現(xiàn)為1月余來(lái)胸悶、發(fā)熱,為低熱,未測(cè)
2、體溫,伴畏寒,無(wú)寒戰(zhàn),偶有流涕、打噴嚏,偶有四肢肌肉痛、頭痛,活動(dòng)后氣短明顯,上6樓需間歇4次,未用退熱藥物,自行口服丹參滴丸、六黃神地丸后胸悶可略見好轉(zhuǎn),未進(jìn)一步診治,半月前開始出現(xiàn)雙側(cè)胸痛,雙側(cè)肋緣明顯,為牽扯痛,仍口服丹參滴丸、六黃神地丸等藥物治療,略見緩解。2天前,體溫較前升高,但未測(cè)體溫,伴周身不適,乏力明顯,無(wú)盜汗,遂就診于我院急診,給予患者阿莫西林舒巴坦3gbid,沐舒坦60mgqd,喘定0.25bid,應(yīng)用1天,略見好轉(zhuǎn),求進(jìn)一步診治收入院。發(fā)病以來(lái)飲食差,體重減輕10余斤。3.查體:神
3、清,精神差,胸廓對(duì)稱,雙肺呼吸音粗,可聞及少量細(xì)小濕啰音。4.胸部CT(我院,2013-01-05):雙肺多發(fā)實(shí)變影,多發(fā)空洞影,部分斑片狀影,密度不均,邊界不清,部分實(shí)變可見支氣管充氣征??梢姴糠种夤軘U(kuò)張。縱膈窗可見鈣化影。血常規(guī):WBC7.20×109/L,NE92.8%,LY3.9%,RBC4.07×1012/L,HGB107g/L,PLT257×109/L。血?dú)夥治觯篜H7.505,PCO225.9mmHg,PO285.3mmHg,SO297.9%。BNP:879.80pg/ml。生化示:白蛋
4、白:22.7g/L,LDH:321u/L,HBDH:280u/L,ALP:150u/L,GGT:108u/L,AST:54u/L。腎功能:尿素氮:8.66mmol/L。電解質(zhì):血鈉:127.4mmol/L,氯:4.4mmol/L??崭寡牵?.95mmol/L。鑒別診斷:(不少于3種,按診斷依據(jù)四項(xiàng)順序)1.肺結(jié)核:患者老年人,消瘦,雙肺多發(fā)實(shí)變影,多發(fā)空洞影,部分斑片狀影,密度不均,邊界不清,部分實(shí)變可見支氣管充氣征。應(yīng)與結(jié)核鑒別。本病病程較長(zhǎng),活動(dòng)期常有午后發(fā)熱、盜汗、疲乏無(wú)力、體重減輕、失眠、心悸
5、等全身中毒癥狀,胸片常見有結(jié)核病灶,病變多位于肺尖或鎖骨上下,密度不均,消散緩慢,且可形成空洞或肺內(nèi)播散,痰中可找到結(jié)核分枝桿菌,一般抗菌治療無(wú)效。此患者有1月余低熱史,有結(jié)核患者接觸史,有乏力、消瘦,胸部影像學(xué)改變部分符合結(jié)核改變,目前高度懷疑本病。2、侵襲性肺曲霉菌?。憾喟l(fā)于免疫抑制患者,表現(xiàn)為咳嗽、咯血、喘息,影像學(xué)示胸膜下結(jié)節(jié)團(tuán)片影,可見暈輪征、新月征,痰中找到曲霉菌可確診。此患者無(wú)免疫抑制相關(guān)危險(xiǎn)因素,無(wú)糖尿病,無(wú)真菌感染高危因素,但肺部影像學(xué)多種形態(tài)改變,多發(fā)空洞影,不除外本病。3.肺癌:多
6、無(wú)急性感染中毒癥狀,有時(shí)痰中帶血絲,血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高,若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎,經(jīng)抗生素治療后炎癥消退,腫瘤陰影漸趨明顯,或可見肺門淋巴結(jié)腫大,有時(shí)出現(xiàn)肺不張,經(jīng)抗生素治療后肺部炎癥不易消散,或暫時(shí)消散后于同一部位再次出現(xiàn)肺炎。本患者目前考慮本病可能性不大。診療計(jì)劃(根據(jù)本次疾病的特點(diǎn)而做出)1、完善相關(guān)檢查。2、繼續(xù)給予阿莫西林舒巴坦3gbid抗感染,沐舒坦化痰及喘定等對(duì)癥治療。3、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)治療。劉顏崗2013-01-07鄺土光主治醫(yī)師查房記錄患者仍有胸悶、活動(dòng)后氣短、高
7、熱、胸痛,無(wú)明顯咳嗽、咳痰,查體:神清,精神差,舌苔白,可見白色黏狀物附著,胸廓對(duì)稱,雙肺呼吸音粗,可聞及少量細(xì)小濕啰音。心律不齊,無(wú)明顯雜音。腹部查體無(wú)明顯異常,雙下肢無(wú)水腫。鄺土光主治醫(yī)師分析病情:患者老年人,有胸悶、活動(dòng)后氣短、高熱,查體有少量細(xì)小濕啰音,胸部CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)(多葉、多段)實(shí)變影,多發(fā)空洞影,部分斑片狀影,密度不均,可見暈輪征、新月征,患者雖否認(rèn)糖尿病病史,但空腹血糖升高,不除外存在糖尿病,近1月余飲食及營(yíng)養(yǎng)差,消瘦,白蛋白低,首先考慮真菌(曲霉菌)感染可能性大,但患者無(wú)激素應(yīng)用
8、等免疫抑制史,無(wú)長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素史,無(wú)霉菌等真菌接觸史,不支持真菌感染,不除外合并其他細(xì)菌感染,另外因患者老年人,消瘦,飲食及營(yíng)養(yǎng)差,有結(jié)核患者接觸史,肺部影像可見密度不均斑片影,肺結(jié)核不除外,進(jìn)一步查結(jié)核病原學(xué)檢查。另外還需除外腫瘤可能,查痰細(xì)胞學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)記物檢查。治療上因患者肺部感染重,高度懷疑真菌感染,但無(wú)病原學(xué)證據(jù),給予伏立康唑200mgq12h試驗(yàn)性抗真菌治療。觀察療效。不除外合并其他細(xì)菌感染,既往無(wú)基礎(chǔ)疾病,給予羅氏芬(頭孢曲